Что такое гепатит Д: симптомы и лечение, как передается?

1 Немного о вирусе гепатита D

Вирус гепатита D (ВГD, HDV) относится к сложным РНК-содержащим вирусам. Большинство исследователей считают его единственным представителем нового рода – Deltavirus. Выделяют три штамма (генотипа) вируса. Преобладает I генотип как на постсоветском пространстве, так и во всем мире.

Возбудитель способен к репликации только в присутствии ВГВ, встраиваясь в его внешнюю оболочку. Таким образом, полноценный вирус гепатита D состоит из молекулы РНК, внутреннего антигена (HD-Ag) (нуклеокапсид) и внешней оболочки, состоящей из HBs-Ag. Поэтому гепатит дельта встречается только у лиц, инфицированных HBV.

Сам вирус относится к сложным за счет суперкапсида, образованного за счет HBs-Ag. Геном вируса представлен однонитевой кольцевой минус-РНК (в отличие от вирусного гепатита А и С, где геном представлен линейной молекулой плюс-РНК). В настоящее время не вызывает сомнений способность HDV приостанавливать (ингибировать) репликацию HBV.

Рекомендуем
Пути передачи гепатита в

Симптомы вирусного гепатита D

Вирусный гепатит D дополняет и утяжеляет течение гепатита В. Инкубационный период коинфекции значительно сокращен, составляет 4-5 дней. Инкубация суперинфекции продолжается 3-7 недель. Преджелтушный период гепатита В протекает аналогично таковому при гепатите В, но имеет меньшую продолжительность и более бурное течение. Суперинфекция может характеризоваться ранним развитием отечно-асцитического синдрома. Желтушный период протекает также как и при гепатите В, но билирубинемия более выражена, чаще проявляются признаки геморрагии. Интоксикация в желтушном периоде гепатита D значительна, склонна к прогрессированию.

Коинфекция протекает в две фазы, интервал между пиками клинической симптоматики которых составляет 15-32 дня. Суперинфекция зачастую тяжело поддается дифференциальной диагностике, поскольку течение ее сходно с таковым при гепатите В. Характерное отличие – скорость развертывания клинической картины, быстрая хронизация процесса, гепатоспленомегалия, расстройство синтеза белков в печени. Выздоровление занимает значительно большее время, чем в случае гепатита В, остаточная астения может сохраняться в течение нескольких месяцев.

Хронический вирусный гепатит D не отличается специфической симптоматикой, проявляется аналогично хроническим гепатитам другой этиологии. Больных беспокоит общая слабость и утомляемость, периодически могут возникать «беспричинные» эпизоды лихорадки с ознобом без катаральной симптоматики, сопровождающиеся субжелтухой и желтухой. На коже формируются вторичные печеночные знаки (пальмарная эритема, сосудистые звездочки), печень и селезенка увеличены, нередко развиваются печеночные отеки, асцит. Течение хронического вирусного гепатита D волнообразно, периоды обострений сменяются ремиссиями. У 15% больных дельта-гепатитом достаточно быстро, в течение полутора – двух лет, развивается цирроз печени.

Возможные осложнения и последствия

Осложнениями гепатита D могут быть:

• цирроз печени;
• гепатоцеллюлярная карцинома;
• острая печеночная недостаточность;
• печеночная энцефалопатия;
• кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода;
• печеночная кома, летальный исход.

Классификация

Известны две основные формы протекания подобного патологического процесса:

• острый гепатит D – является таковым только в тех ситуациях, если произойдёт одновременное инфицирование HBV и HDV, что происходит достаточно редко. Второй способ формирования острого течения заключается в бессимптомном вирусоносительстве возбудителя гепатита В и последующем заражении источником недуга типа D. Последний вариант вызывает наиболее тяжёлое течение заболевания;
• хронический гепатит D – его протекание полностью аналогично течению гепатита В. Единственным отличием является то, что он чаще становится причиной появления тяжёлых осложнений.

На фоне тесной взаимосвязи HBV и HDV клиницисты смогли выделить несколько типов инфекционного процесса:

• коинфекция – может развиваться только при одномоментном попадании в организм здорового человека провокаторов обеих разновидностей болезни. В таких ситуациях, очень часто, недуг течёт в пассивной форме, что обеспечивает благоприятный прогноз. Довольно редко совокупность возбудителей приводит к острому инфекционному процессу, при этом исход зачастую неутешительный, что обуславливается возникновением последствий;
• суперинфекция – характеризуется тем, что источник гепатита Д внедряется в организм, в котором уже присутствует виновник гепатита типа Б. Данный вид протекания патологии является более тяжёлым, а человек нуждается в немедленной помощи клиницистов.

Характеристика возбудителя

Гепатит D вызывается РНК-содержащим вирусом, являющимся единственным известным на сегодняшний день представителем “блуждающего” рода Deltavirus, который отличается неспособностью самостоятельного формирования белка для репликации и использует для этого белок, продуцируемый вирусом гепатита В. Таким образом, возбудитель гепатита D является вирусом-саттелитом и встречается только в сочетании с вирусом гепатита В.

Вирус гепатита D крайне устойчив во внешней среде. Нагревание, замораживание и оттаивание, воздействие кислот, нуклеаз и гликозидаз не оказывают существенного влияния на его активность. Резервуаром и источником инфекции являются больные сочетанной формой гепатита В и D. Контагиозность особенно выражена в острой фазе заболевания, но больные представляют эпидемическую опасность на протяжении всего периода циркулирования вируса в крови.

Механизм передачи вирусного гепатита D – парентеральный, обязательным условием передачи вируса является присутствие активного вируса гепатита В. Вирус гепатита D интегрируется в его геном и усиливает способность к репликации. Заболевание может представлять собой коинфекцию, когда вирус гепатита D передается одновременно с В, либо суперинфекцию, когда возбудитель попадает в организм, уже зараженный вирусом гепатита В. Наиболее значителен риск заражения при гемотрансфузии  крови от инфицированных доноров, заметное эпидемиологическое значение имеют оперативные вмешательства, травматические медицинские манипуляции (например, в стоматологии).

Вирус гепатита D способен преодолевать плацентарный барьер, может передаваться половым путем (велико распространение этой инфекции среди лиц, склонных к беспорядочным половым связям, гомосексуалистов), имеющее в некоторых случаях семейное распространение вируса позволяет предположить возможность передачи его контактно-бытовым путем. К вирусному гепатиту D восприимчивы больные вирусным гепатитом В, а также носители вируса. В особенности велика восприимчивость лиц, у которых выявляется хроническое носительство HBsAg.

Виды гепатита D

Гепатит Д может существовать в 2х формах – острой и хронической.

Острый гепатит D. Характеризуется острым течением болезни со всеми признаками вирусных гепатитов. Более того, обычно, при попадании инфекции HDV, клиническая картина течения вирусного гепатита В еще более усиливается. При правильном лечении и купировании распространения инфекции в организме, пациент выздоравливает и у него вырабатывается стойкий, к вирусам гепатита В и D иммунитет.

Хронический гепатит D. Характеризуется проявлениями симптоматики в течение всего периода болезни, иногда усиливаясь (при употреблении алкоголя, гиповитаминозах и отсутствии должной медицинской терапии). Клетки печени (гепатоциты) заменяются клетками стромы. Патологический процесс, приводящий к изменениям структуры печени, ускоряется, и через некоторое время развиваются осложнения заболевания, а затем фиброз и цирроз печени.

2 Источник и пути передачи инфекции

Вирус передается от больного человека, который инфицирован вирусом гепатита В и D.

Пути передачи HDV аналогичны, как и при вирусном гепатите В. Однако при гепатите дельта наблюдается куда реже передача вируса через перинатальный путь от инфицированных матерей, что обуславливает относительно меньшую заболеваемость среди детей. Также отмечают меньшую значимость полового пути передачи инфекции, в отличие от вирусного гепатита В.

Доза, необходимая для заражения, существенно меньше, в отличие от вирусного гепатита В.

Инфицирование может произойти одновременно обоими возбудителями с формированием HBV/HDV-коинфекции (микст-гепатит B+D) или в случаях заражения возбудителем гепатита дельта лиц с HBV-инфекцией и развитием HDV/HBV-суперинфекции.

Рекомендуем
Гепатит в

Чем опасен гепатит Д?

Если же поинтересоваться у доктора, стоит ли при подозрении на эту инфекцию проходить диагностику, то его ответ обязательно будет положительным. Перенести такое заболевание зачастую сложно и тяжело, поэтому при обнаружении первых симптомов гепатита D нужно незамедлительно посетить больницу. Если же пренебречь данным советом, болезнь, вероятнее всего, будет развиваться, и не исключено, что приведет к следующим плачевным последствиям:

• некроз печени и тканей, находящихся рядом;
• печёночная кома;
• летальный исход.

Каким может быть результат крови на гепатит Д?

Если у вас пожелтели белки глаз и кожа, моча стала цвета чая, а кал побелел, то необходимо обратиться к врачу-инфекционисту. Для того чтобы определить, какой вирус вызвал болезнь, проводят анализы крови. Каждый из вирусов гепатита (А, В, С, D, Е, F) оставляет в крови характерные следы, их называют маркерами. Они помогают определить, на какой стадии находится болезнь, как организм справляется с инфекцией и какой прогноз.

Для проведения анализа берут кровь из вены. Делать это необходимо с утра на голодный желудок. В крови выявляют антигены (части оболочки) и РНК вируса гепатита Д, а также антитела, которые вырабатывает организм для борьбы с этим возбудителем.

Для выявления гепатита Д проводят такие анализы

1. IgM анти-HDV. Анализ, направленный на выявление антител класса М. Эти белковые структуры вырабатываются иммунной системой организма. Это ответ на то, что дельта вирус попал в организм. Они появляются на второй неделе после заражения и исчезают через 2 месяца, если человек начал выздоравливать.
   Положительный результат анализа свидетельствует, что вирус размножается в организме и болезнь в разгаре.
2. IgG анти-HDV. Анализ проводится с целью обнаружить в крови иммуноглобулины (антитела) класса G. Их наличие говорит о том, что человек заражен вирусом гепатита Д или уже перенес эту инфекцию и начал выздоравливать.
   Положительный результат означает, что организм вырабатывает антитела в ответ на присутствие вируса. Большое их количество говорит о супер-инфекции – присоединению дельта вируса к гепатиту В. Если в анализе обнаружены только эти антитела, то болезнь, возможно, перешла в хроническую стадию.
3. HDAg. Анализ, который выявляет антигены, которые образуются из частиц вируса гепатита Д.
   Положительный результат говорит о том, что у человека в крови присутствует дельта вирус. Часто в этом случае врачи рекомендуют сделать биопсию клеток печени.
4. HBsAg. Анализ на выявление частей оболочки (капсулы) вирусов гепатита Д и В. Эти маркеры появляются в крови еще до первых симптомов болезни, в инкубационном периоде. Они свидетельствуют о том, что одновременно произошло заражение двумя вирусами В и Д.
   Положительный результат анализа подтверждает, что в организме человека есть эти возбудители.
5. HDV-RNA. Исследование, направленное на выявление РНК вируса. Это полимеразная цепная реакция (ПЦР) – анализ, основанный на методах молекулярной биологии. Он позволяет определить, что началось активное деление вирусов.
   Положительный результат указывает, что в печени есть вирус гепатита Д и он активно размножается.
6. Anti-HD суммарные. Анализ на суммарные (G и M) антитела к вирусу гепатита Д. Эти исследования рекомендуют проводить всем больным гепатитом В, особенно в период ухудшения состояния.
   Положительный результат говорит о том, что началось обострение гепатита Д или о том, что деление вируса закончено.
   Итак, если результат анализа положительный, то ничего хорошего в этом нет. Это свидетельствуют о том, что человек заражен гепатитом Д. Если же написано, что результат отрицательный, значит – никаких следов вируса не обнаружено.

Дополнительно проводят такие исследования:

1. Биохимический анализ крови. Его проводят несколько раз в течении болезни, чтобы видеть насколько результативно лечение и есть ли улучшения. Про то, что печень больна, говорит снижение количества тромбоцитов. Одновременно повышается уровень:
   • аминотрансферазы
   • билирубина
   • щелочной фосфатазы
   • белков альбумина и глобулина

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) достоинства этого метода в том, что он безопасный, безболезненный и широкодоступный. Отраженные ультразвуковые волны показывают, что происходит с органами. Можно определить увеличение печени, изменение сосудов, камни в протоках, опухоли, участки воспаления. Но УЗИ не показывает, какие изменения проходят внутри клеток.
2. Пункционная биопсия. Это самая точная диагностика гепатитов, основанная на исследовании клеток. Для того чтобы взять образец ткани печени между ребер вводят специальную иглу. Процедура длится 10-15 секунд и проходит под местным наркозом. Потом этот материал исследуют в лаборатории.

Диетотерапия при гепатите D

Чтобы улучшить состояние больного и не допустить ухудшения состояния печени, человеку с гепатитом D обязательно надо придерживаться диетического питания, которое главным образом должно быть основано на углеводах, растительных жирах, перетертой пище и частом приеме еды.

Разрешенные продукты при гепатите D

Диета — обязательное условие лечения. Только комплексный подход позволит закончить лечение быстро и с положительным результатом. Самая подходящая диета для людей с проблемами печени — диета № 5.

Она подразумевает исключение вредных продуктов, а также запрещает переедать, потому что это нарушает работу желудка и приводит к гастритам. Жирные, сильно сладкие и соленые блюда нужно заменить диетическими. Придерживаясь такой диеты, вы оздоровите организм и улучшите его работу.

Представляем вашему вниманию полезные продукты при заболевании гепатитом D:

1. Растительные масла, а именно кукурузное, подсолнечное, оливковое и сливочное масла. В них содержатся полезные быстроусваиваемые элементы.
2. Супы на овощном бульоне, а также молочные и фруктовые супчики.
3. Мясо кролика, телятина, индюшатина и курица без кожицы. Из этого мяса лучше всего готовить паровые котлетки или фрикадельки.
4. Отварная или запеченная в фольге нежирная рыба — судак или щука.
5. Нежирные молочные продукты — сыры, творог, кефир, сметана.
6. Каша — овсяная, гречневая, рисовая, манная. Лучше всего их готовить до полного разваривания, а рис можно даже перетирать перед подачей. Так желудок будет быстрее переваривать крупу.
7. В небольших количествах макароны.
8. Свежие овощи — помидоры, огурцы, морковь; запеченные — свекла, тыква, картофель, кабачки, цветная капуста.
9. Спелые, некислые фрукты.
10. Из салатов — винегрет, овощные салатики без майонеза.
11. Из сладкого — пастила, зефир, сухое печенье, мед.

Пить лучше компоты, некрепкий чай, иногда можно кофе с молоком. Из соков разрешают малиновый, морковный, томатный, вишневый, но в небольших количествах. Очень полезен отвар из отрубей пшеницы, так как он прекрасно очищает кишечник, и отвар из шиповника, обладающий противовоспалительными свойствами.

Как происходит заражение гепатитом Д?

Вирус попадает через кровь. Это единственный способ заражения. При этом заболевание происходит только при наличии в организме возбудителя гепатита В.

В качестве обстоятельств, при которых может произойти заражение, медики приводят следующий перечень:

1. Во время переливания крови. Опасность связана с длительным инкубационным периодом. Порой даже спустя месяцы после попадания вируса в организм, симптомы заболевания не проявляются. Если кровь перед переливанием проверена в обход стандартов, она может оказаться инфицированной.
2. Недуг способен также развиться после попадания в организм через шприц или многоразово используемую иглу. Подобным методом происходит заражение в среде наркозависимых людей.
3. Инфекция распространяется и при проведении манипуляций с кожным покровом. Иглоукалывание, нанесение татуировок, пирсинг, маникюр. Если их выполняют недостаточно обеззараженным инструментом, вирус может перейти с него. Достаточно незаметной глазу капли крови другого клиента и микроповреждений собственного покрова.
4. Если используются общие предметы личной гигиены. Это касается не только зубных щёток. Вирус легко попадает в кровь через маникюрные ножницы или бритвы.
5. Заразиться возможно во время незащищенного полового акта. Возбудитель заболевания находится не только в крови, но и в сперме. Поэтому необходимо пользоваться презервативами, особенно если партнёр не постоянный.
6. В кровеносную систему младенца патоген может проникнуть во время родоразрешения. При грудном вскармливании перенятие вируса тоже возможно. В молоке вируса нет. Возбудитель попадает через разрывы на груди женщины. Микротрещины на сосках часто появляются в первый месяц вскармливания. Потом кожа привыкает к нагрузкам.

Нет опасности попадания возбудителя воздушно-капельным путём. Соответственно, кашель или чихание не могут быть причиной заражения гепатитом Д. Также безопасно пользоваться тарелкой, ложкой или чашкой больного.

Через поцелуй возбудитель не может передаться. Исключением являются случаи, когда в ротовой полости или на губах есть кровоточащие ранки.

Как же можно вылечить гепатит D?

Методы лечения могут быть различными, затрагивающими ежедневный рацион питания больного, его физическую активность и психоэмоциональные нагрузки.

Фото: строениеЭто напрямую зависит от стадии развития инфекции и рекомендаций лечащего врача. Самым популярным способом является интерферонотерапия, которая дает возможность:

• избежать процветания цирроза печени;
• остановить развитие вируса гепатита D.

Врачи утверждают, что корректное применение препаратов интерферонового типа производит очень позитивные результаты. При правильно предписанной доктором дозировке стабилизируется объем сывороточных трансаминаз в крови, и пациент начинает постепенно поправляться.

В случае если человек был проверен на острый гепатит Д, инфицированный обязан лечиться в стационаре, так как есть риск, что болезнь может перерасти в хроническую форму.

3 Клинические проявления

Острый гепатит развивается чаще всего при HBV/HDV-коинфекции. При коинфекции инкубационный период длится от 14 до 70 суток. По сравнению с острым гепатитом В (ОГВ), заболевание обладает некоторыми особенностями, такими как:

• более высокая (чаще выше 38 градусов) и длительная лихорадочная реакция, сохраняющаяся в желтушном периоде;
• чаще появляющаяся полиморфная сыпь в преджелтушном периоде;
• многократная рвота и интенсивные боли в правом подреберье в преджелтушном периоде;
• чаще возникающие боли в суставах (в 30% случаев сохраняются в желтушном периоде);
• увеличивающаяся в размерах селезенка в желтушном периоде.

Также отмечается двухволновое течение болезни с клинико-ферментативным обострением, что объясняется присутствием в организме двух вирусов с разными биологическими свойствами. Предполагают, что первая волна – это проявление вирусного гепатита В, а вторая волна обусловлена вирусом гепатита D (так как к этому времени в организме уже достаточное количество HBs-Ag, необходимого для репродукции HDV). Преджелтушный период значительно короче (от 3 до 5 дней), чем при ОГВ. Активность аминотрансфераз намного выше, чем при ОГВ. Период выздоровления длительнее, чем при гепатите В.

Менее 5% случаев острого гепатита при коинфекции завершается полным выздоровлением. Угроза хронизации процесса возникает приблизительно с такой же частотой, что и при ОГВ. Несколько чаще наблюдаются молниеносные формы.

Исчезновение HBs-Ag в сыворотке крови свидетельствует как о выздоровлении от HBV-инфекции, так и от дельта-инфекции.

Возможны два варианта HDV/HBV-суперинфекции — острая дельта-суперинфекция у вирусоносителя ВГВ и инфицирование больных ХГВ.

При первом варианте клинически проявляющаяся острая форма заболевания наблюдается намного реже, чем при коинфекции. Если же эта форма развивается, то она характеризуется тяжелым или молниеносным течением с резко выраженными симптомами интоксикации, болями в правом подреберье, геморрагическим и отечно-асцитическим синдромами, с повторными волнами клинико-биохимического обострения и желтухой, иногда превышающими по тяжести первую.

В определенных случаях наблюдается лишь повышение активности аминотрансфераз без наличия симптомов заболевания (субклиническое течение).

При втором варианте суперинфекции заболевание проявляется в виде обострения (появлением симптомов синдрома желтухи и интоксикации, гиперферментемии) до этого благоприятно протекающего гепатита. При инфицировании больных ХГВ высок риск прогрессирования процесса в печени с переходом в цирроз, гепатоцеллюлярную карциному.

Рекомендуем
Сколько живет вирус гепатита с во внешней среде

Как развивается гепатит Д

Вне клеток печени вирусы типа Д не способны размножаться. Также, в отличие от гепатита С, при гепатите Д отсутствует внепеченочная симптоматика.

Справочно.Д вирусы способны к выраженному, прямому токсическому воздействию на печеночные клетки. В связи с этим, присоединение дельта-инфекции всегда сопровождается развитием в тканях печени тяжелых некротических процессов (в биоптатах тканей печени некроз преобладает над классическим воспалением).

Выраженность некроза также объясняется интенсивной иммунной реакцией организма на возбудителя, сопровождающейся разрушением пораженных клеток.

Развитие вирусного гепатита Д может происходить по двум сценариям:

• коинфицирование – вирусы гепатитов В и Д проникают в организм пациента одновременно;
• суперинфицирование – присоединение гепатита Д происходит позже, чем заражение гепатитом В.

При коинфицировании говорят об остром, смешанном инфицировании. В поражении тканей печени активно принимают участие вирусы В и Д.

После того как происходит уничтожение обоих типов вируса, наступает выздоровление.

У пациентов с суперинфицированием вирусные гепатиты Д развиваются уже на фоне носительства вирусов типа В. При этом роль вирусов типа В в поражении печеночных тканей сводится к минимуму.

Внимание. В сравнении с коинфицированием, суперинфекция протекает гораздо тяжелее и часто приводит к фульминантному цирротическому перерождению печени.

Это обуславливается тем, что при хроническом носительстве вируса гепатита В, в печеночных клетках пациента находится большое количество антигенов к В, требуемых для активного размножения вируса гепатита Д.

Важно. При хронических формах гепатитов В и Д прогноз неблагоприятный. В тканях печени отмечаются массивные воспалительные и некротические изменения, развитие перипортального гепатита и цирроз печени. Также возможно развитие гепатоцеллюлярной карциномы.

Сколько живут с гепатитом Д

Прогноз напрямую зависит от типа заболевания (острое или хроническое) и инфицирования (коинфекция или суперинфекция).

При острых коинфекциях своевременное лечение дает шансы на выздоровление.

При суперинфекциях прогноз часто неблагоприятный.

Внимание. У пациентов с хроническими формами заболевания в течение двух-пяти лет развивается тяжелейший цирроз печени.

Причины и факторы риска

Причиной развития хронической HDV-инфекция является непосредственно инфицирование дельта-вирусом. Существует два варианта заражения: коинфекция и суперинфекция.

В первом случае больной приобретает вирус гепатита D одномоментно с вирусом гепатита В. Во втором случае дельта-инфекция присоединяется уже тогда, когда в организме присутствует вирус гепатита В.

Дельта-вирус передается парентеральным путем, а это значит, что существуют факторы, которые значительно увеличивают риск заражения. К ним относятся:

• употребление инъекционных или интраназальных наркотиков совместно с другими наркопотребителями;
• работа с человеческой кровью или ее продуктами;
• интимные отношения с большим количеством партнеров;
• постоянные хирургические или стоматологические вмешательства;
• получение донорской крови или ее продуктов;
• различные боди-модификации (татуировки, пирсинг, шрамирование).

Важно помнить, что заражения легко избежать, если сделать плановый курс вакцинации от гепатита В и регулярно контролировать уровень защитных антител в надежной лаборатории.

Патогенез заболевания

При инфицировании вирусами гепатита В и Д возбудители быстро проникают в ядра гепатоцитов. Поражение печеночной клетки вирусами гепатита В происходит не в результате прямого цитопатогенного действия возбудителя, а в результате воздействия цитотоксических иммунных комплексов с участием HLA (комплекса гистосовместимости). Вирусы гепатита Д оказывают на клетку прямое повреждающее действие.

В результате сочетанной инфекции заболевание протекает тяжело и длительно.

Клинически сочетание 2-х инфекций протекает в 2-х вариантах:

• При одновременном заражении вирусами обоих видов (коинфекция) заболевание обычно протекает доброкачественно и заканчивается выздоровлением. При этом размножение HDV подавляет репликацию HВV.
• При заражении вирусом Д больного, в крови которого присутствует HbsAg (суперинфекция), заболевание протекает тяжело, часто регистрируются фульминантные формы с летальным исходом. Отмечается высокая частота хронизации патологического процесса и развития цирроза печени (40% и более у детей, 60 — 80% у взрослых).

Гистологически при исследовании аутопсийного и биопсийного материала в печени выявляются массивные участки некроза и мелкокапельное скопление жира. Морфологическим признаком заболевания является некроз гепатоцитов без выраженной воспалительной реакции.

После перенесенного гепатита Д остается прочный длительный иммунитет.

Рис. 5. Пораженная печень при дельта-гепатите.

Что значит состоит на Д учете

Важно помнить, что диспансерный учет могут прописать не только хроническим больным, но и здоровым людям в некоторых ситуациях:

1. Несовершеннолетним детям (младше 14 лет): обычно вместе с осмотром им делают прививки, проходят у терапевта в поликлинике.
2. Школьникам, студентам и другим учащимся средних и высших учебных заведений.
3. Инвалидам ВОВ, ветеранам труда.
4. Лицам, занятым в детских организациях (школах, детсадах), медицине, на коммунальных или пищевых объектах. Сотрудники таких предприятий обязаны иметь медкнижку и регулярно продлять ее, проходя осмотр.

Стоит отметить: также желательно регулярно проверяться у врачей женщинам после 30 лет – в первую очередь это связано с рисками получить рак груди.

Организация наблюдения позволяет решить сразу несколько задач:

• выявить заболевание, его форму;
• устранить возможные рецидивы, осложнения и обострения;
• поддержать высокий уровень жизни и работоспособности;
• уменьшить уровень смертности и инвалидности.

Пример: рак груди – это опасная онкология, которая поражает молочные железы. Она практически не имеет ярко выраженных симптомов на первых двух стадиях, но легко обнаруживается на осмотре при помощи рентгена.

По статистике лечение рака 1 стадии завершается успешно более, чем для 90% обратившихся, 2 стадии – до 70-80%, 3 стадии (с ней чаще всего приходят пациентки) – значительно меньше половины. На 4 стадии излечить рак невозможно вообще. Состоя на диспансерном учете, женщина будет точно знать, то ее здоровье в безопасности, а обнаружение рака произойдет на ранних, излечимых, стадиях.

Если вдруг Вы еще не знали, то советуем прочитать статью о том, при каких заболеваниях не берут в армию.

Особенности заражения HDV

Источником инфицирования является больной человек или вирусоноситель. Степень контагиозности больных самая высокая на стадии, предшествующей разгару болезни.

Учитывая «неразлучность» вирусов гепатитов D и B, существует два типа инфицирования HDV: коинфекция и суперинфекция.

При совместном инфицировании (коинфекции) происходит одномоментное заражение обоими видами вирусов. В большинстве случаев при таком типе инфицирования конечным результатом становится полное выздоровление больного. Однако, риск возможных осложнений, естественно, несколько выше, чем при инфицировании только HBV.

При суперинфекции (англ. Super – сверх) заражение HDV происходит на фоне текущего гепатита B, чаще – хронического. При этом отмечается внезапное ухудшение течения болезни. В почти 70% случаев впоследствии формируется хронический вирусный гепатит D. Возникновение таких осложнений, как цирроз печени и печеночная недостаточность, у этой группы больных существенно выше. Полное выздоровление встречается редко.

Распространение гепатита Д

HBsAg — особая белковая составляющая или антиген. По этому маркеру распознают предрасположенных к гепатиту В. Носители антигена необязательно болеют. Просто повышен риск заражения.

Медицинская статистика отмечает территориальные области распространения гепатита Д:

1. С массовой заболеваемостью. Такая фиксируется в Кении, Центральноафриканской республике, Тайване, Нигерии, Румынии, Венесуэлы, южных районах Италии и Молдовы. Здесь уровень заразившихся среди носителей HBsAg превышает 20%.
2. Области со средним уровнем эндемичности. Сюда относят территории, где процент заразившихся от 10 до 20. В группу включают Нигерию, Уганду, Сомали, американский штат Калифорнию, и российские Якутию с Тувой.
3. При уровне заразившихся гепатитом Д среди носителей HBsAg от 3 до 9% речь идёт о зонах с низкой эндемичностью. К таковым относятся прибалтийские страны, большая часть территорий Соединённых Штатов, европейские области России, Южноафриканская республика, Эфиопия.
4. Территории, где уровень выявленных больных менее 3% причисляют к зоне с очень низкой эндемичностью. Это государства расположенные в центре и на севере Европы, Китай, страны южной Америки, Австралия и Япония.

Как видно, гепатит Д распространён неравномерно.

Общее число больных приблизительно равно 15 миллионам на всём земном шаре. Из инфицированных не более 5% болеют хроническим гепатитом Д.

Свойства вируса гепатита D

Патогенные свойства HDV заключаются в непосредственном повреждении клеток печени – гепатоцитов. Этим он отличается от HBV, при котором проявления поражения печени обусловлены в большей степени действием собственной имунной системы человека, поражающей гепатоциты, зараженные вирусом гепатита B.

В настоящее время установлено наличие трех генотипов HDV.

Первый самый распространенный и обнаруживается практически во всем мире. Второй встречается преимущественно в Японии и странах Юго-Восточной Азии, а третий преобладает в Южной Америке и отличается наиболее тяжелым течением заболевания.

Исследования болезни еще продолжаются, и есть основания предполагать, что вирус обладает более высокой мутационной способностью, и количество генотипов его намного больше.

К какому врачу обратится при гепатите D?

• Инфекционист
• Гепатолог
• Гастроэнтеролог
• Лечение в Израиле

Гепатит B+D и невозможность проведения терапии

Вадим обратился в гастро-гепатоцентр ЭКСПЕРТ в связи с изменениями в клиническом анализе крови в виде уменьшения количества тромбоцитов и лейкоцитов, выявленном при профилактическом осмотре.

При сборе анамнеза удалось установить, что в детстве болел «каким-то гепатитом», но более точной информации не имеет. Вредных привычек не имеет. При объективном осмотре обращало на себя внимание наличие сосудистых звездочек на теле, увеличение печени и селезенки.

4 Диагностика

Диагноз вирусного гепатита D выставляется на основе клинической картины, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторной диагностики.

Сбор эпидемиологического анамнеза направлен на установление факта переливания крови, выполнения операций, внутривенного введения наркотиков и других парентеральных вмешательств, тесный контакт с больным ВГВ или случайные половые связи в течение последних 70 суток до появления первых признаков заболевания (при коинфекции). В случае суперинфекции врачу необходимо установить, является ли пациент больным или вирусоносителем ВГВ.

Лабораторная диагностика включает в себя биохимический анализ сыворотки крови (определение уровня печеночных показателей) и серологическую диагностику (определение уровня антигенов вируса и антител в крови). Также, с целью выявления вирусов, методом ПЦР определяют наличие РНК HDV и ДНК HBV.

В таблице ниже представлена совокупность диагностических маркеров, позволяющих подтвердить ту или иную форму инфекции:

Дельта-инфекция подтверждается путем выявления в сыворотке крови высокого уровня антител (анти-НВс IgM и IgG) к HBV, антител к HDV (анти-HDV IgM и IgG ) и РНК ВГD. Анти-HDV IgG обнаруживаются в крови несколько позже, чем IgM (где-то через 10-20 дней с момента появления синдрома желтухи при коинфекции и через 10 дней при суперинфекции). HD-Ag в крови выявляется достаточно редко.

Сегодня отсутствует как широкая доступность для пациентов методов диагностики HDV-инфекции, так и стандартизированного подхода к анализу РНК HDV. Этот анализ используется для контроля реакции на противовирусную терапию.

5 Лечение

При HDV-инфекции применяется аналогичный комплекс лечебных мероприятий, как при вирусном гепатите В (диета и симптоматическое лечение).

Сложно однозначно ответить, излечим ли гепатит-дельта или нет. Специальное лечение острой или хронической формы HDV-инфекции отсутствует. Единственным лекарственным средством, эффективно воздействующий на HDV, является пегилированный интерферон альфа (ПЕГ-ИФН-α). Противовирусные нуклеотидные аналоги, направленные на уничтожение HBV, не оказывают или оказывают ограниченное воздействие на размножение HDV. Оптимальная продолжительность терапии заболевания точно не установлена, как и период после окончания терапии, в течение которого пациенты должны оставаться негативными по уровню РНК HDV для достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО ). Продолжительность терапии может составлять более одного года.

Общие уровни РНК HDV (УВО) остаются низкими, и у большинства пациентов после прекращения терапии отмечаются рецидивы болезни. Для пациентов с молниеносным гепатитом и болезнью печени на поздних стадиях (развитие декомпенсации цирроза печени) может рассматриваться возможность выполнения трансплантации печени. Необходимо внедрение новых лекарственных средств и разработка современных стратегий лечения.

Эпидемиология гепатита Д

Гепатит Д опасен тем, что при инфицировании у лиц, имеющих в сыворотке крови HbsAg, заболевание принимает тяжелое течение, отмечается высокая частота хронизации заболевания и развития цирроза печени. Заболеть гепатитом Д может любой человек в любой точке земного шара, не имеющий в крови антитела против HBsAg. Заболевание протекает в виде отдельных вспышек. Инфицируются в основном лица молодого возраста, передача инфекция у которых осуществляется контактным (половым) путем. Эпидемиология гепатита Д сходна с таковой при гепатите В.

Распространение заболевания

По оценкам ВОЗ в мире насчитывается около 25 млн. человек, которые инфицированы одновременно двумя вирусами.

• Более 20% носителей HbsAg и 60% лиц с хроническим гепатитом (высокая распространенность) регистрируется в некоторых странах Африки (Нигер, Кения, Центрально-африканская республика), Венесуэле, Южной Италии, Румынии и в Южных районах Молдовы.
• 10 — 19% носителей HbsAg и 30 — 60% лиц с хроническим гепатитом (средняя распространенность) регистрируется в некоторых странах Африки (Сомали, Нигерия, Бурунди и Уганда), в Калифорнии (США), В России (Тува и Якутия).
• 3 — 9% носителей HbsAg и 10 — 30% лиц с хроническим гепатитом (низкая распространенность) регистрируется в Эфиопии, Либерии, США, Эстонии, Литве, Латвии и Европейской части России.
• 2 % носителей HbsAg и 10% лиц с хроническим гепатитом (очень низкая распространенность) регистрируется в странах Центральной и Северной Европы, Японии, Китае, Уругвае, Чили, Аргентине, Австралии и южной части Бразилии.

Рис. 3. Распространение гепатита Д. Черным обозначены эндемичные регионы, серым — регионы, где регистрируется заболевание у лиц из групп риска, квадраты — регионы, где регистрируются эпидемические вспышки.

Резервуар и источник инфекции

Резервуаром и источником инфекции является человек с острой или хронической формой инфекции, как с манифестным, так и субклиническим (бессимптомным) течением заболевания. Вирус гепатита Д передается только с кровью. Контактный механизм передачи возбудителей является основным. Для инфицирования требуется достаточно большая концентрация дельта-вирусов.

Как передается гепатит Д

Дельта-вирусы передаются искусственными (при лечебно-диагностических процедурах, внутривенном введении наркотиков, тату и др.) и естественными (контактным, половым, вертикальным) путями.

Присутствие в крови HbsAg — обязательное условие развития дельта-гепатита.

• Посттртансфузионный гепатит Д в настоящее время регистрируется редко, причиной чему является повсеместное тестирование крови доноров на наличие HbsAg.
• Половой путь распространения инфекции реализуется часто при гомо- и гетеросексуальных связях. При этом наиболее часто имеет место суперинфекция. В группе риска находятся гомосексуалисты и проститутки.
• Вертикальный путь передачи инфекции (от матери к ребенку) регистрируется редко. Дельта-вирусы проникают через плаценту к плоду и заражают его. От инфицированной матери заражаются новорожденные. Доказано, что с молоком матери возбудители не передаются.
• Регистрируются случаи передачи инфекции в быту через микротравмы и при сексуальных контактах.
• Имеет место передача вирусов гепатита Д при медицинских манипуляциях с использованием недостаточно эффективно обработанных шприцов, игл и многочисленных медицинских инструментов.
• Случаи заражения отмечаются у пациентов отделений гемодиализа и при переливании крови и ее компонентов.
• Вирусы передаются при пересадке тканей и органов.
• Передача инфекции отмечается при внутривенном введении наркотиков, нанесении татуировок, пирсинга, прокалывании ушей и иглоукалывании.
• Не отрицается факт передачи инфекции от кровососущих насекомых.

Коинфекция (одновременное заражение вирусами В и Д) чаще встречается у шприцевых наркоманов и при массивных трансфузиях. Суперинфекция (инфицирование носителей HbsAg) отмечается при парентеральном и половом путях передачи гепатита Д.

Факторы и группы риска

Беспорядочные половые связи, наркомания, профессиональный контакт, гемотрансфузии, гемодиализ — обстоятельства, которые способствуют распространению инфекции. В группу риска входят гомосексуалисты и проститутки, наркоманы, медицинские работники, пациенты гемодиализа, больные гемофилией. В 40% случаев установить источник заражения не удается.

Рис. 4. Способствуют распространению инфекции беспорядочные половые связи, наркомания, профессиональный контакт, гемотрансфузии, гемодиализ.

Какие антитела свидетельствуют об инфекционном гепатите Д?

Антитела – это особые сложные белки-иммуноглобулины, которые вырабатывают иммунные клетки. Например, В-лимфоциты. Их задача распознать, связать и обезвредить возбудителя болезни, который попал в организм человека.

Для каждого вируса или бактерии вырабатываются свои особые антитела. Если они обнаружены в анализе крови, это может означать:

1. Возбудитель болезни присутствует в организме;
2. Вирус уже побежден и остался иммунитет.

Про то, что печень человека поражена именно дельта вирусом, а не другим возбудителем гепатита, свидетельствуют особые антитела.

Иммуноглобулины M анти-HDV. Они появляются в острой фазе заболевания, когда дельта вирус уже вовсю свирепствует в организме. Эти антитела находят возбудителя и сковывают его деятельность. Одновременно с этим они подают сигнал, призывающий на помощь другие клетки иммунитета. В результате вирус растворяется специальными ферментами, а потом его поглощают макрофаги.

Иммуноглобулины G анти-HDV. Эти антитела показывают, что организм успешно справился с инфекцией. Они появляются в период выздоровления и служат для долговременной защиты от вируса гепатита. Поэтому обнаружение их в анализах – это хороший признак.

Однако если в анализе не выявлено антител класса М, то это может говорить о том, что начался хронический гепатит Д.

Прогноз

Течение коинфекции и суперинфекции различно. В случае коинфекции развивается острый гепатит и в большинстве случаев заканчивается выздоровлением, а частота перехода в хронический гепатит составляет около 10%. Суперинфекция проявляется обострением хронического гепатита В с последующим переходом в хроническую инфекцию D+В.

Без лечения хронический гепатит В+ D приводит к циррозу печени в течении 3-5 лет, однако при этом состояние больного в большинстве случаев остается достаточно стабильным пока не наступит декомпенсация (в среднем около 10 лет после инфицирования).

6 Профилактика

Как и для других вирусных гепатитов, профилактика разделяется на неспецифическую и специфическую. Неспецифическая профилактика направлена на выполнение общих мероприятий, предупреждающих попадание HDV в организм человека, инфицированного ВГВ, или попадание в организм здорового человека вирусов гепатита В и D. Эти мероприятия аналогичны мероприятиям, предупреждающим инфицирование при ВГВ и ВГС.

Специфическая профилактика осуществляется путем иммунизации против гепатита B. То есть применение вакцины позволяет избежать инфицирования HDV. Вакцинация не обеспечивает защиту от дельта-инфекции у лиц, которые уже инфицированы HBV.