Отмена нейролептиков – как правильно бросить пить, восстановление после отмены

Что такое синдром отмены?

Абстинентный синдром может протекать с различной степенью тяжести, что зависит от длительности применения веществ и их дозировки. Известны несколько видов синдрома отмены:

• синдром отмены алкоголя;
• синдром отмены никотина;
• синдром отмены гормональных препаратов;
• синдром отмены антидепрессантов;
• синдром отмены кофеина;
• синдром отмены нейролептиков.

Данное расстройство характеризуется несколькими основными симптомами. У больных возникает ощущение вялости и слабости, снижается работоспособность. Они могут жаловаться на расстройства в психоэмоциональной сфере: пациенты становятся раздражительными и даже агрессивными, иногда развиваются депрессивные состояния.

Мысли зависимого больного постоянным поиском новой дозы. Такие желания могут перерастать в необходимую жизненную потребность. Происходят нарушения функции внутренних органов.

Например, отмена Этаперазина часто приводит к тому, что у больных развивается тахикардия (учащается сердцебиение), возникают тошнота и рвота. Отмечается появление одышки, повышенной потливости и других вегетативных проявлений. Отказ от нейролептиков или других веществ, вызывающих зависимость, может привести к постепенному развитию симптомов различной выраженности, что зависит от вида абстинентного синдрома.

Отмена нейролептиков и антидепрессантов

Абстинентный синдром после отмены нейролептика либо снижения его дозировки возникает спустя несколько суток или недель. Наиболее ярко выраженными симптомы данного явления становятся через один-три дня после того, как пациент принимает решение бросить пить нейролептики.

Синдром отмены нейролептиков может быть нескольких видов:

• при развитии «отдачи» – психоза гиперчувствительности появляется прежняя или новая симптоматика, так называемая дискинезия отдачи – возникновение двигательных расстройств в первое время после отмены нейролептика либо снижении его дозировки. Исчезновение данного синдрома происходит, как правило, через 3 месяца;
• при синдроме холинергической «отдачи» у больных развивается бессонница, возбуждение, внутреннее беспокойство. Отмечается появление тревоги, спутанности сознания, двигательных расстройств;
• при синдроме «ранней активации» у пациента повышается физическая активность, что сопровождается появлением бессонницы.

Антидепрессанты представляют собой группу лекарственных средств, которые предназначены для лечения депрессивных состояний и избавления от суицидальных мыслей у людей, имеющих склонность к этим расстройствам (например, препараты Феназепам, Флуоксетин). Антидепрессивные препараты, оказывающие антипсихотический эффект, используются в клинике психиатрии Юсуповской больницы для лечения пациентов с шизофренией и другими психическими расстройствами. Данные препараты применяются при галлюцинациях, психомоторном возбуждении и бредовых расстройствах. Несмотря на то, что данные лекарственные средства обладают определенными положительными качествами, у них есть существенный общий недостаток – длительное применение антидепрессантов сопровождается развитием зависимости, а после окончания курса лечения этими медикаментами у пациентов возникает синдром отмены.

Для синдрома отмены антидепрессантов характерно развитие тремора рук, у больных нарушается координация движений и походка, нарушается сон, усиливается подавленное состояние, возникает сонливость, мышечная слабость. Реакции становятся заторможенными, нарушается речь и снижается половое влечение, повышается чувствительность к резким запахам и звукам, иным раздражителям.

Лечение абстинентного синдрома любой тяжести предлагает клиника психиатрии Юсуповской больницы, так как слезть с нейролептиков без квалифицированной медицинской помощи довольно затруднительно. Специалисты клиники используют самые современные методики отмены нейролептиков и других психоактивных веществ, благодаря чему восстановление после нейролептиков проходит в кратчайшие сроки и без серьезных последствий.

Клинические формы нейролептического синдрома

Нейролептический паркинсонизм

Является самой распространенной разновидностью нейролептического синдрома. Выявляется у 15-60% больных, получающих антипсихотические средства. Обычно возникает на начальном этапе лечения. Чаще наблюдается у пожилых женщин. Факторами риска являются когнитивные расстройства, курение, ЧМТ, сахарный диабет, органические поражения ЦНС и наличие случаев болезни Паркинсона в семье.

Нейролептический лекарственный паркинсонизм проявляется замедлением движений, мышечной скованностью, прерывистостью движений, дрожанием конечностей, оскудением мимики и гиперсаливацией. У многих больных выявляются характерные эмоциональные, когнитивные и социальные расстройства: безразличие, утрата способности получать удовольствие, замедление мышления, трудности при попытке сконцентрировать внимание, уменьшение количества социальных связей.

Дифференциальный диагноз проводят с другими формами паркинсонизма. В пользу нейролептического синдрома свидетельствует подострое начало, симметричность неврологических нарушений и незначительность постуральных расстройств. Симптомы не прогрессируют. Лечение – отмена, уменьшение дозы препарата или его замена другим антипсихотиком в сочетании с приемом холинолитиков. Обычно все проявления нейролептического синдрома исчезают в течение нескольких недель. При резистентных формах требуется увеличение дозы холинолитиков и экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез).

Острая дистония

Острая дистония возникает сразу после начала лечения или увеличения дозы. Вероятность развития нейролептического синдрома увеличивается при кокаинизме, алкоголизме, органической патологии ЦНС, гипокальциемии, нарушении функции щитовидных и паращитовидных желез. Чаще страдают молодые мужчины. Наблюдаются неврологические нарушения в виде медленных или быстрых непроизвольных движений. Вначале внезапно появляются мышечные спазмы в области головы и шеи. Возможно гримасничанье, высовывание языка, запрокидывание головы и т. п. Иногда развиваются ларингоспазм, фарингоспазм и обструкция дыхательных путей.

В последующем в насильственные движения вовлекаются мышцы туловища. Больной переразгибает спину в поясничном отделе, изгибается вправо или влево, иногда скручивается. Руки и ноги, как правило, не задействованы или мало задействованы. Спазмы часто причиняют боль и бывают настолько выраженными, что становятся причиной вывиха суставов. Выраженный ларингоспазм может представлять угрозу для жизни больного. Для устранения нейролептического синдрома уменьшают дозу или отменяют антипсихотик, вводят антихолинергические препараты.

Акатизия

Акатизия может начинаться как сразу после начала лечения (ранняя акатизия), так и на фоне длительной терапии (поздняя акатизия). Факторами риска являются женский пол, средний возраст, алкоголизм, лечение большими дозами препаратов, резкое увеличение дозы и использование типичных нейролептиков. Иногда эта форма нейролептического синдрома возникает после отмены или снижения дозы лекарственного средства и исчезает после возобновления терапии или увеличения дозы.

Данная патология проявляется непреодолимой потребностью в движении для устранения дискомфорта и внутреннего беспокойства. Больные ерзают, раскачиваются, переминаются, качают или стучат ногой, поглаживают голову, поправляют одежду и пр. Состояние тяжело переносится, может провоцировать депрессию и попытки суицида. Дифференциальный диагноз нейролептического синдрома проводят с другими неврологическими расстройствами, психозами и ажитированной депрессией. Лечение – отмена или снижение дозы антипсихотика. Иногда назначают антихолинолитики, бензодиазепины, бета-блокаторы и антигистаминные препараты. При неэффективности лекарственной терапии используют ЭСТ.

Поздняя дискинезия

Эта разновидность нейролептического синдрома возникает спустя несколько месяцев или лет после начала терапии. Факторами риска являются пожилой возраст, острый нейролептический синдром, женский пол, сахарный диабет, постклимактерический период, аффективные расстройства, болезнь Паркинсона у родственников, органические поражения головного мозга, курение, алкоголизм, использование типичных нейролептиков, большие дозы препаратов, прерывистое медикаментозное лечение и ЭСТ.

Вначале появляются непроизвольные движения лицевых мышц. Пациент высовывает язык, чмокает, облизывает губы, совершает сосательные или жевательные движения, гримасничает, надувает щеки. В тяжелых случаях возможны нарушения дыхания, ларингоспазм и фарингоспазм. В последующем в процесс вовлекаются туловище и конечности. Больной раскачивает и скручивает корпус, сгибает и разгибает кисти и пальцы стоп. Из-за мышечных спазмов ходьба искажается, приобретает причудливый характер.

Обычно нейролептический синдром не прогрессирует, неврологические нарушения выражены слабо или умеренно. Реже наблюдаются выраженные расстройства, становящиеся причиной инвалидизации пациентов. Поздняя дискинезия негативно влияет на самовосприятие, вызывает тревогу, гнев, стыд и чувство вины, затрудняет социализацию, может провоцировать депрессию, суицидальные намерения и действия. Лечение – отмена или уменьшение дозы нейролептика. Эффективность других способов лечения при данной форме нейролептического синдрома пока не удается точно оценить. Обычно психиатры используют холинолитики, антиоксиданты, бета-блокаторы, большие дозы витаминов и ботулинический токсин.

Диагностика

Характерной особенностью ЗНС является повышение в крови креатинфосфокиназы.

Выявление ЗНС основано на анализе имеющихся у пациента симптомов, а лабораторная диагностика помогает оценить тяжесть нарушений и контролировать эффективность проводимой терапии.

В плазме крови практически у всех пациентов с ЗНС определяется повышение креатининфосфокиназы (КФК), что обусловлено разрушением мышечных клеток. Но это не является абсолютным подтверждением диагноза и не может служить скрининговым исследованием. Ведь если у человека уже была хотя бы легкая нейролепсия, то повышение КФК у него, скорее всего, произойдет даже при простуде и присоединении любого инфекционного заболевания.

В анализах обычно выявляются повышение уровня лейкоцитов и СОЭ, метаболический ацидоз и нарушение электролитного баланса, протинурия и азотемия из-за закупорки почечных канальцев продуктами распада мышечных клеток.

Инструментальная диагностика при ЗНС не требуется, она не даст никакой клинически значимой информации. Лишь в спорных случаях для исключения поражения головного мозга может потребоваться МРТ или КТ.

Виды

Учитывая сложность состояния, выделяют следующие формы расстройства.

Нейролептическая меланхолия

Наиболее тяжелая форма. Приводит к изменению настроения, апатии, деперсонализации (на поздних стадиях), отсутствию эмоционального отклика на текущие события, раздражительности, навязчивости, угрюмости, нарушению режима сна и бодрствования, возникновению экстрапирамидных расстройств.

Персеверирующая (назойливая)

Доминирование тревожно-апатичного состояния с перманентным повторением одинаковых слов, заторможенность когнитивных процессов и действий, темп речи замедленный, голос тихий и маловыразительный. Трудно переключить внимание, если больной зациклен на каких-то мыслях.

Акинетическая

Присуще снижение настроения, инициативы и мотивации, преобладание хронической усталости.

Нейролептическая дисфория

Наблюдается раздражительность, агрессивность к себе, повышенная тревожность, склонность к внезапным, неадекватным поступкам, внутренняя напряженность, активное двигательное беспокойство, суицидальные мысли.

Гипервитальная

Характеризуется физическими проявлениями: нарушение сна, проблемы с либидо, отсутствие аппетита (или наоборот), боль в груди, заторможенность (двигательная и психологическая), быстрая утомляемость, разбитость, апатия.

Апато-адинамическая

Проявляется в заторможенности динамики в сочетании с апатией. Характерно: чувство бесперспективности, нереализованности, равнодушия, безразличия.

4

Ситуации, когда нейролептики незаменимы

Нейролептики как препараты, вмешивающиеся в работу головного мозга, врачи назначают только при наличии специальных показаний. К ним относятся:

• Психозы
• Шизофрения
• Алкогольная зависимость
• Психомоторное возбуждение, когда раздраженность человека сопровождается сильной жестикуляцией и немотивированными движениями
• Маниакальные состояния (это может быть мания величия, мания преследования и др.)
• Депрессии, сопровождаемые навязчивым бредом
• Заболевания, при которых наблюдаются непроизвольные сокращения мышц, гримасничание
• Бессонница, не поддающаяся лечению другими средствами
• Рвота центрального происхождения, с которой справиться иными методами невозможно
• Упорная икота
• Сильно выраженная тревожность
• Инсульт (нейролептики хорошо защищают нервную ткань от прогрессирующего повреждения).

Кроме того человек может столкнуться с нейролептиками перед операцией или другим вмешательством, сопровождаемым болью. Их используют для введения в наркоз и для нейролептанальгезии (выключение болевой чувствительности с приглушением сознания).

Симптомы и признаки

Основные симптомы злокачественного нейролептического синдрома:

1. Мышечная ригидность. Мышцы пациента сильно напряжены, при пассивном движении ощущается сопротивление (его выраженность индивидуальна). Этот симптом появляется первым, иногда одновременно поднимается температура тела.
2. Повышенная температура тела. Обычно находится между 38,5 и 42 градусами. В редких случаях температура тела больного ниже указанных показателей. Зафиксированы случаи, при которых температура сохранялась в рамках физиологической нормы (36,6). Утром температура выше, чем вечером.
3. Другие экстрапирамидные нарушения. Для злокачественного нейролептического синдрома характерны следующие нарушения: тремор конечностей, различные нервные тики, приступы, напоминающие эпилептические, нарушения глотания, усиление сегментарных рефлексов, нистагм.
4. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. У пациентов наблюдаются различные нарушения сердечного ритма, неустойчивость кровяного давления (систолические показатели в начале болезни повышены, а при прогрессировании патологии значительно падают, провоцируя развитие коллапса).
5. Другие соматические симптомы. Кожа пациентов бледная, наблюдается чрезмерное потоотделение, язык обложен, слизистые сухие, кожа неэластичная (если оттянуть кожу или надавить на нее, она какое-то время будет сохранять форму пальцев). Возможна задержка мочи, также наблюдается недержание. Дыхание учащенное и неглубокое.

   Достаточно высокая вероятность присоединения буллезного дерматита (10-15%, в других источниках — 30-50%).

6. Ментальная симптоматика. При ЗНС ментальные нарушения могут приобретать самые разные формы. Характерны спутанность сознания, делирии, онейроиды, кататония. Степень помраченности сознания варьируется, в зависимости от тяжести и этапа болезни. Кататоническая симптоматика очень распространена при ЗНС и является одним из главных симптомов.

Если пациент не получит должной помощи, высока вероятность летального исхода.

Симптомы нейролептического дефицитарного синдрома:

• заторможенность, апатичность;
• понижение волевых способностей;
• сокращение количества психической энергии (низкая либо нулевая продуктивность, отсутствие желания делать что-либо, сильно выраженные проблемы с концентрацией внимания);
• безэмоциональность;
• заторможенность мышления;
• значительное снижение скорости речи, движений;
• жалобы на ощущение, что в голове пустота;
• проблемы с памятью;
• нарушение интеллекта в целом;
• потеря интереса к деятельности, которая была важна ранее;
• утрата желания общаться, из-за которой следует потеря социального опыта;
• сонливость;
• желание много отдыхать, спать;
• деперсонализация, дереализация;
• другие побочные эффекты антипсихотической терапии: симптомы депрессии (подавленность, плохое настроение, чувство, что все бессмысленно, возможны суицидальные попытки), раздражительность, нарушения сна, неврологические нарушения.

Выраженность симптоматики зависит от типа антипсихотика и дозировки.

Виды и формы экстрапирамидных расстройств

Попытки классифицировать экстрапирамидные расстройства были неоднократными. На данный момент их существует несколько видов, каждая классификация избирает свой принцип деления расстройств на виды в зависимости от нескольких факторов.

В зависимости от времени возникновения

Экстрапирамидные расстройства, возникающие при блокировке D2-рецепторов делят на две большие группы в зависимости от времени возникновения:

1. Ранние – они характеризуются быстрым развитие, возникают буквально после 2-3 недель приема нейролептиков. Лечатся успешнее при отмене лекарственных средств, их вызвавших. Либо пациенту назначают атипичные нейролептики. Ранние экстрапирамидные расстройства проявляются в виде острой акатизии и дистониии, злокачественного нейролептическим синдрома. паркинсонизма, раннего тремора.
2. Поздние – развиваются после длительного приема нейролептических препаратов. Когда пациенты принимают их несколько месяцев, а то и лет. Такие расстройства гораздо хуже поддаются терапии, порой осложнения после приема имеют необратимый характер. Эти формы осложнений проявляются в поздней дискинезии и дистонии, акатизии, треморе, миоклонии, тиков, паркинсонизма.

Разнообразие симптомов, нечеткость патогенеза, неоднозначность терминологии и клинических проявлений до сих пор осложняют успешность дифференциации диагноза. По форме проявления экстрапирамидные расстройства условно можно разделить на гиперкинетические (гиперкинезы) и гипокинетические (гипокинезия). Ниже дан перечень экстрапирамидных расстройств в случае с гиперкинезом и гипокинезией.

Гиперкинезы в зависимости от характера возникновения

В свою очередь гиперкинезы также подразделяются на различные виды, в зависимости от характера возникновения:

• Спонтанные.
• Акционные (возникают при произвольных двигательных актах и позах).
• Кинезиоспецифические. Характеризуются возникновением только при определенных движениях, например, при письме, игре на музыкальных инструментах.
• Рефлекторные. Их можно наблюдать у больных при воздействии внешних раздражителей.

ПОХОЖИЕ МАТЕРИАЛЫ:  Как распознать патологического лжеца: признаки лжи

В отдельную группу относят особый вид гиперкинезов – полупроизвольные. Когда больной совершает произвольные движения в силу внутренней плохо осознаваемой потребности. Внешне кажется, что движения возникают по воле больного. При этом человек огромным усилием воли может препятствовать этим гиперкинезам, но только очень сильно напрягаясь.

Основной характеристикой гиперкинеза является непроизвольность движений. Только эта непроизвольность возникает не на уровне самого процесса движения, а на уровне побуждения к движению. Пораженным оказывается нервный центр, отвечающий за побуждение к движению.

В зависимости от разности двигательного рисунка

В зависимости от разности двигательного рисунка гиперкинезы подразделяются на следующие формы:

• Ритмические (дрожание или тремор).
• Тонические (характеризуются медленным выполнением).
• Клонические (реализуются быстро, могут быть различной сложности, от самых простых движений, до сложно организованных, по структуре становятся от этого похожими на нормальные двигательные акты).

Исходя из временных характеристик гиперкинезы делятся на постоянные и параксизмальные. По степени охвата или распространенности они бывают генерализованные, сегментарные, фокальные и мультифокальные. Гипокинезии характеризуются увеличением тонуса мышц – ригидностью.

В зависимости от этиологии нарушений

В зависимости от этиологии нарушений экстрапирамидные расстройства подразделяются на три формы:

1. Первичные моносиндромные моносистемные формы. В клинике нарушений экстрамирамидное нарушение выступает первичным синдромом.
2. Вторичные (симптоматические) формы. В данном случае являются вторичным проявлением при наличии заболеваний иной этиологии. Здесь редко наблюдается какой-то один нейролептический синдром в «чистом» виде, преобладает полисиндромные формы нарушений.
3. Первичные полисиндромные мультисистемные дегенеративные спорадические и наследственные) заболевания ЦНС. Помимо поражения отделов ЦНС экстрапирамидной системы происходит нарушение работы и иных отделов головного мозга. Сюда включаются и наследственные экстрапирамидные расстройства.

Американская классификация DSM-IV включает в себя 4 формы экстрапирамидных расстройств:

1. Паркинсонизм

Паркинсонизм от приема нейролептиков возможен с вероятностью в 50 % случаев. Возникает в течение первых недель медикаментозной терапии. Либо возникает при повышении дозы ранее принимаемых препаратов. Данные нарушения сопровождаются тремором конечностей, руки, согнутые в локтях прижимаются к туловищу. Сопровождаются нарушениями вегетативными нарушениями – повышается потливость, работа сальных желез лица и тела становится избыточной. Возможны нестойкие гиперкинезы.

Лечение

Используются антипаркинсонические корректоры в увеличенных дозах. Подбираются медикаменты с меньшей экстрапирамидной активностью. Прием корректоров сочетают с дозами ноотропов при затяжном течении и наличии у пациентов резидуальной органической недостаточности (патология ЦНС, возникающая в раннем детстве или во время внутриутробного развития, по симптоматике схожа с неврозами).

2. Острая дистония

Острая дистония или ранняя дискенизия развивается после 7-10 дней приема нейролептиков. Наблюдаются двигательные нарушения спастического характера. Нарушения моторики могут быть локальными, возникающими в определенной группе мышц либо генерализованными при общем двигательном возбуждении. При этом нередки эмоциональные проявления – страха, тревоги. Могут быть вегетативные нарушения – пот, слезотечение, вазомоторные реакции (нарушения регуляции давления). Также среди клинических проявлений выделяют оральный синдром – больной высовывает язык, мышцы шеи сокращаются, возможна рвота, нарушается ритм дыхания. Иногда такие проявления расцениваются как эпилептические припадки. При локальной дистонии можно наблюдать гиперкинезы мимических мышц, кривошея (наклонное положение головы с ее поворотом в противоположную сторону), судорожные сокращения языка.

Лечение

Среди лекарственных препаратов, купирующих нарушения этого типа можно сказать об аминазине, кофеине, акинетоне, тизерцине, диазепаме. Их вводят внутримышечно, подкожно или делают внутривенные вливания. Для предотвращения повтороного появления приступов принимают также антипаркинсонические корректоры.

Острая акатизия

Наблюдается в течение первых 4 недель приема нейролептиков либо при увеличении их дозировки. Больные становятся двигательно беспокойными, неусидчивыми. Для снятия напряжения предпочитают ходить из угла в угол, не могут усидеть на одном месте. Постоянно находятся в движении. Нередки случаи сочетания с нейролептическим паркинсонизмом.

ПОХОЖИЕ МАТЕРИАЛЫ:  Ком в горле и трудно дышать — симптомы гипервентиляционного синдрома

Лечение

Как и в предыдущих случаях назначаются корректоры (акинетон, циклодол и др.). Признается также эффективность транквилизаторов в данном случае.

4. Поздняя дискенезия

Это самые тяжелые нарушения, вызванные нейролептиками из перечисленных. Вероятность развития составляет примерно 20-30 %. Причем у молодых пациентов, проходящих терапию около года вероятность возникновения нарушений составляет примерно 5 %, а у пожилых эта цифра вырастает до 30. Поздняя дискенезия возникает либо после длительного приема нейролептиков, либо после 4 недель по окончанию терапии, либо после 8 недель прекращения терапии нейролептиками пролонгированного действия. Гиперкинезы при данном нарушении характеризуются в основном генерализованностью. И что важно, они усиливаются при перерывах в терапии. У больных наблюдаются также сильные изменения в психике. Они становятся пассивными, их внимание быстро истощается, эмоциональный фон неустойчивый, процессы мышления существенно замедляются.

Лечение

Обычно терапию нейролептиков в данном случае отменяют. Если отмена невозможна, тогда предпочитают использовать атипичные нейролептики. Улучшения после отмены препаратов сразу не наступает, ощутимые результаты видны только по истечению нескольких месяцев. Хорошее действие оказывает прием витамина Е для уменьшения интенсивности дискенезий. Факторами риска для дискенезий признаны пожилой возраст, наличие церебральная органическая недостаточность, продолжительный по времени прием нейролептиков в больших дозах.

Лечение

Чтобы облегчить состояние больных, необходимо как можно скорее отменить прием нейролептиков и начать , а затем переходить к проведению симптоматической терапии и восстановлению основных функций организма. Больных госпитализируют в реанимационное отделение, где они находятся под контролем медицинского персонала круглые сутки с целью непрерывной регистрации основных жизненных функций организма.

1. Детоксикационная терапия проводится с целью удаление остатков лекарства из организма. Она заключается в промывании желудка и кишечника, введении энтеросорбентов, диуретиков, очищении плазмы крови. Оказание неотложной помощи больным начинается с выведения токсинов из организма.
2. Введение антагонистов дофамина – «Циклодола», «Мидокалма», «Акинетона», «Треблекса».
3. Жаропонижающие средства для снижения температуры тела — «Парацетамол», «Ибупрофен».
4. Транквилизаторы для снятия тонического напряжения и возбуждения – «Диазепам», «Феназепам».
5. Антигипертензивные препараты – «Нифедипин», «Эналаприл».
6. Миорелаксанты – «Дантролен», «Мидокалм».
7. Подкожное введение «Гепарина» позволяет предупредить ДВС-синдром.
8. Восстановление объема циркулирующей крови и улучшение ее реологических свойств – внутривенное введение коллоидных и кристаллоидных растворов: “Полиглюкина”, “Гемодеза», 5% раствора глюкозы, физраствора.
9. Сердечные гликозиды для поддержания функции сердца – «Кордиамин», «Строфантин», «Коргликон».
10. Для купирования отека мозга – диуретики «Фуросемид», «Маннитол», кортикостероиды «Преднизолон», «Дексаметазон».
11. Витамины группы В.
12. Профилактика инфекционных осложнений — противомикробные средства.
13. Интубация трахеи и ИВЛ при развитии дыхательной недостаточности.
14. Гемодиализ при наличии признаков почечной недостаточности.
15. Лечебный массаж, кислородотерапия, физиотерапия органов грудной клетки, полноценное питание.
16. Элекросудорожная терапия – эффективный немедикаментозный способ лечения ЗНС с использованием миорелаксантов, седации и кратковременного наркоза. Ее проводят в тяжелых, устойчивых к лекарственному лечению случаях, а также на последних стадиях болезни. Улучшения наблюдаются после нескольких сеансов процедуры.

ЗНС – смертельно опасное заболевание, требующее проведения интенсивной терапии. Эффективность лечебных процедур и прогноз патологии определяются своевременностью установления диагноза и отменой причинного препарата. В большинстве случаев даже после купирования синдрома неврологические отклонения у больных сохраняются в течение некоторого времени.

Злокачественный нейролептический синдром

Некоторым особняком среди экстрапирамидных нарушений стоит злокачественный нейролептический синдром (ЗНС). Это относительно редкое, но очень опасное нарушение работы ЦНС, вызванное длительным приемом нейролептиков. Он потенциально опасен для жизни. Основной «удар» приходится на сердце пациента. Ситуация усугубляется, если у больного и до возникновения нарушения были патологии сердечно-сосудистой системы и болезни сердца. Кардиальная (сердечная) патология существенно увеличивает риск смертельного исхода.

Впервые это нарушение было описано J.Delay и соавт. в 1960 году. У больных, проходивших терапию галоперидолом. ЗНС развивается у разных пациентов, как у психических больных, так и у здоровых. Но чаще всего наблюдается у больных шизофренией и аффективными расстройствами. Частота встречаемости не зависит от пола и возраста. ЗНС может развиться после резкого увеличения дозы нейролептиков, иногда возникает после отмены психотропных медикаментозных средств.

В клинике нарушения наблюдаются такие симптомы как мышечная ригидность, центральная гипертермия (серьезное нарушение терморегуляции, температура тела зависит от окружающей среды), тремор, дискенезия. Нередки тахикардия, кожные покровы бледные, давление неравномерное. Среди тяжелых нарушений после ЗНС можно отметить инфаркт миокарда, тромбоз глубоких вен голени, почечная недостаточность, нарушения работы сердца, сепсис и многие другие. Часто невозможно отграничить ЗНС от фебрильной шизофрении.

Лечение

В первую очередь злокачественный нейролептический синдром лечат отменой нейролептиков, назначаются препараты, приводящие показатели гомеостаза организма в норму. Для предотвращения острых рецидивов полезными будут физические упражнения, полноценное сбалансированное питание. В терапии делают обязательный перерыв от 1 до 6 недель.
При экстрапирамидных нарушениях страдает не только организация движений, но также возникают и когнитивные нарушения. В зависимости от тяжести нарушения у человека наблюдаются также симптомы в виде сбоев работы высших психических функций (внимания, памяти, мышления, речи и др.) как небольшие по степени выраженности и нарушения общего функционирования психической деятельности, так и прогрессирующие деменции.

Как правильно лечить

Исследования выявили, что у пациентов с шизофренией и психозом после применения нейролептиков наблюдалось усиленное развитие заболевания. Даже люди с устойчивой психикой, принимающие психотропные вещества, подвержены депрессии, если у них имеются соматические расстройства.

Длительность лечения зависит от тяжести состояния пациента и может продолжаться от месяца до полутора лет.

Основные действия:

• Замена нейролептиков, снижение дозировки или полная отмена;
• психотерапия;
• назначение нейрометаболических препаратов, антидепрессантов, транквилизаторов;
• дополнительная терапия с помощью музыки, искусства, акупунктуры и др.

Нарушения сна лечат транквилизаторами и нейролептиками с гипнотическими характеристиками. В случае совокупности бессонницы и депрессии назначают комбинирование снотворных с антидепрессантами.

Обычно такое заболевание не требует госпитализации, однако в случаях сильного нервного истощения у пациента могут возникать навязчивые мысли с суицидальными наклонностями, и тогда специалист порекомендует лечь в больницу.

Почитать в тему:

Лечение бессонницы с помощью народной медицины
7

Побочные эффекты нейролептиков – чего опасаться при их приеме и что делать

Применение нейролептиков – это серьезное лечение. Оно может сопровождаться различными неблагоприятными реакциями. Поэтому в процессе их приема требуется периодически посещать врача для выявления возможных побочных эффектов и своевременного их устранения. Они могут быть разнообразными:

• Остро развивающаяся мышечная дистония (проявляется спазмом мышц лица, языка, спины и шеи, напоминая эпилептический припадок)
• Двигательное беспокойство (беспричинные движения), при появлении которого необходимо снизить дозу препарата
• Паркинсоноподобные симптомы – маскообразность лица, дрожание рук, шаркание при ходьбе, скованность мышц. Эти признаки требуют назначения противопаркинсонических средств
• Сердечные аритмии
• Падение давления при переходе из горизонтального в вертикальное положение
• Увеличение массы тела
• Снижение количества лейкоцитов в крови (каждую неделю рекомендуется проведение общеклинического анализа крови)
• Желтуха, обусловленная застоем желчи
• Гиперпролактинемия, приводящая у мужчин к импотенции, а у женщин – к нарушению менструального цикла и бесплодию
• Расширение зрачка и повышенная чувствительность к свету
• Высыпания на коже.

В некоторых случаях эти препараты могут стать причиной депрессии. Поэтому некоторым пациентам на первом этапе может потребоваться назначение транквилизаторов, а уже вторым этапом – нейролептиков.

Причины и классификация нейролептического синдрома

Причины развития нейролептического синдрома окончательно не выяснены. С учетом свойств антипсихотиков психиатры и неврологи предполагают, что неврологические расстройства провоцируются блокадой дофаминовых рецепторов и последующими компенсаторными реакциями, обуславливающими нарушение баланса нейротрансмиттеров и разрушение связей между таламусом и подкорковыми структурами. Нейролептический синдром может возникать при использовании любых нейролептиков, однако некоторые нарушения чаще выявляются при терапии типичными антипсихотиками.

С учетом времени появления различают три разновидности нейролептического синдрома: ранний, затяжной и хронический. Ранние экстрапирамидные расстройства появляются в первые дни лечения и исчезают после прекращения приема антипсихотиков. Затяжной нейролептический синдром диагностируется при продолжительной лекарственной терапии, нарушения исчезают в течение нескольких месяцев. Хронические экстрапирамидные расстройства развиваются при многолетней терапии и иногда сохраняются на протяжении всей жизни. С учетом преобладающей симптоматики выделяют пять видов нейролептического синдрома: нейролептический паркинсонизм, острая дистония, акатизия, поздняя дискинезия и злокачественный нейролептический синдром.

Что может приводить к ЗНС

Злокачественный нейролептический синдром относится к ятрогенным психонейросоматическим состояниям, то есть он возникает только в ответ на проводимую терапию и напрямую связан с определенным медикаментом.

Основные препараты, которые могут вызывать ЗНС:

• типичные (классические) и атипичные нейролептики разных групп;
• метоклопрамид или церукал (противорвотное средство);
• резерпин (препарат, применяемый для лечения артериальной гипертонии и вегетативных расстройств различного происхождения);
• тетрабеназин (препарат для лечения хореи, гемибаллизма, нервных тиков, синдрома Жиля де ла Туретта, поздних дискинезий);
• антидепрессанты, особенно относящиеся к трициклическим и группе СИОЗС;
• препараты лития.

ЗНС при приеме антидепрессантов возникает достаточно редко, нарушение обмена дофамина является при этом вторичным на фоне изменения работы серотонинергической системы. Влияние препаратов лития обусловлено нейротоксическим эффектом, который может возникнуть при превышении терапевтической концентрации, длительном бесконтрольном приеме и на фоне нарушения работы почек.

Злокачественный нейролептический синдром может возникнуть при резкой отмене корректоров и противопаркинсонических препаратов, поэтому иногда он наблюдается после резкой нерациональной смены терапии у пациентов с болезнью или синдромом Паркинсона.

Предрасполагают к развитию ЗНС имеющаяся органическая церебральная недостаточность, обезвоживание, физическое истощение, голодание, послеродовый период, анемия. Даже легкое повреждение головного мозга в прошлом может повлиять на переносимость нейролептической терапии. Поэтому в группе риска по развитию осложнений находятся люди с перинатальным поражением нервной системы, перенесшие черепно-мозговые травмы и нейроинфекции, страдающие алкоголизмом, дегенеративными и демиелинизирующими заболеваниями головного мозга.

Осложнения и последствия

Нейролептический синдром — побочное действие нейролептических препаратов, обусловленное их длительным применением или превышением дозировки. У больных появляется боль и ломота во всем теле, агрессия, нарушается сон, развивается депрессия, плаксивость, неусидчивость. Все движения ускоряются, появляется потребность постоянно двигаться и быстро ходить. Взгляд больных становится беглым, не фиксированным, мимика выраженной. Изменяются привычные черты лица. Со стороны ЖКТ появляются характерные расстройства: тяжесть в эпигастрии, чувство распирания в правом подреберьи.

Тяжелые осложнения и опасные последствия ЗНС:

• Некротическое поражение скелетной мускулатуры;
• Гепаторенальная недостаточность;
• Тахикардия, экстрасистолия;
• Острая коронарная недостаточность;
• Аспирационная пневмония;
• ТЭЛА;
• ДВС-синдром;
• Отек мозга и легких;
• Рабдомиолиз;
• Эпиприпадки;
• Инфекционные осложнения;
• Генерализованная аллергическая реакция, протекающая в виде буллезного дерматита;
• Острое нарушение работы почек и печени;
• Полиорганная недостаточность;
• Рецидив синдрома после отмены нейролептиков.

Причины развития патологий

Специалисты в достаточной степени не изучили ни нейролептический дефицитарный синдром, ни злокачественный нейролептический синдром, но существует несколько предположений, основанных на анализе физиологического воздействия нейролептических средств.

Основные гипотезы, объясняющие причины развития злокачественного нейролептического синдрома:

1. Возникновение отклонений в процессах обмена дофамина. Нейролептики снижают чувствительность дофаминовых рецепторов, что приводит к усилению мышечного тонуса. Это становится причиной повышения температуры и сильного усиления метаболических процессов.

   Остальные симптомы ЗНС также объясняются специфическим влиянием антипсихотических средств на рецепторы серотонина и дофамина.

2. Влияние антипсихотиков на скелетные мышцы. Препараты, провоцируя дофаминовую блокаду на периферии, увеличивают частоту мышечных сокращений, что приводит к появлению симптоматики ЗНС. Предполагается, что этот эффект связан с генетическими особенностями пациента.

Увеличивают вероятность развития ЗНС следующие факторы:

• прием «типичных» нейролептиков в высоких дозировках;
• неправильно подобранные (слишком высокие) дозировки антипсихотиков;
• отсутствие специфической помощи при развитии неврологических (в особенности экстрапирамидных) нарушений;
• наличие у пациента опыта прохождения электроконвульсивной терапии;
• повышенная влажность и слишком высокая температура в помещении, где находится пациент;
• обезвоживание (очень часто приводит к развитию этого осложнения, поэтому важно, чтобы больные получали достаточное количество жидкости);
• различные виды истощения;
• эндокринные болезни;
• наличие у пациента аллергий;
• инфекционные заболевания;
• присутствие в анамнезе информации о кататоническом синдроме;
• хроническая алкогольная интоксикация.

Нейролептический дефицитарный синдром развивается, согласно предположениям исследователей, из-за чрезмерно сильного блокирования дофаминовых рецепторов антипсихотическими препаратами в разных областях нервной системы.

Факторы, повышающие вероятность возникновения НДС:

• прием нейролептиков, способных слишком сильно воздействовать на дофаминовые рецепторы и слишком слабо — на серотониновые (аминазин, рисперидон, трифтазин);
• неправильно подобранная (чрезмерно высокая) дозировка.

Медикаменты, разработанные для уменьшения эффекта нейролептиков и назначаемые вместе с ними, способны усилить выраженность симптоматики НДС.

Какие лекарства провоцируют депрессию

1. Аминазин;
2. Резерпин;
3. Трифтазин;
4. Тизерцин;
5. Фенотиазин (мажептил, этаперазин, модитен-депо и др.);
6. Галоперидол;
7. Триседил и производные бутирофенона;
8. в редких случаях атипичные антипсихотики: Рисперидон, Амисульприд.

3

Диагностические мероприятия

Диагностика ЗНС заключается в сборе анамнеза, осмотре пациента, проведении лабораторных анализов и функциональных проб. Диагноз синдрома ставят после исключения иных заболеваний со схожей симптоматикой.

Лабораторная диагностика:

1. гемограмма — лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ, лимфопения,
2. биохимия крови – повышение креатининфосфокиназы, протинурия, азотемия, гипер- или гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия, повышение уровня трансаминаз, молочной кислоты,
3. коагулограмма — коагулопатии,
4. общий анализ мочи — миоглобинурия.

Инструментальная диагностика:

• МРТ или КТ,
• рентгенография легких,
• электроэнцефалография.

Патогенез

ЗНС – тяжелая ятрогенная психонейросоматическая патология, возникающая в ответ на проводимую терапию нейролептиками.

Патогенез синдрома в настоящее время до конца не изучен. Ученые-медики, постоянно совершенствуя знания о биохимических принципах работы головного мозга, установили, что синдром развивается при поражении центральных или периферических структур организма.

Патогенетические звенья ЗНС центрального происхождения:

1. лечение нейролептиками,
2. блокада центральных дофаминовых рецепторов в головном мозге,
3. метаболические расстройства,
4. гиперкатехоламинемия, гиперсимпатикотония, гиперкортизолемия,
5. стойкое повышение температуры тела,
6. экстрапирамидные двигательные нарушения,
7. мышечная ригидность,
8. изменение активности серотониновых рецепторов в головном мозге,
9. активация симпатической нервной системы,
10. нарастание вегетативных расстройств,
11. нарушение работы сердца – учащение сердцебиения, дыхания, скачки давления,
12. водно-минеральный дисбаланс,
13. проникновение токсинов в кровь через стенки капилляров,
14. поражение нервных клеток,
15. набухание и отек головного мозга,
16. расстройства психики.

Патогенетические звенья ЗНС периферического происхождения:

1. лечение нейролептиками,
2. блокада периферических дофаминовых рецепторов,
3. стимуляция кальциевого обмена,
4. активное сокращение скелетной мускулатуры,
5. ригидность мышц,
6. повышение температуры тела,
7. деструкция мышечных клеток.

Профилактика и прогноз

Мероприятия, позволяющие предупредить развитие ЗНС:

• прием нейролептиков под наблюдением докторов,
• строгое соблюдение дозировки препарата и кратности приема,
• мониторинг за психофизическим состоянием пациента и жизненно важными функциями организма — дыханием, сердцебиением, мочевыделением,
• кратковременный курс лечения нейролептиками.

Всем пациентам, получающим лечение нейролептиками, необходимо помнить, что бесконтрольное употребление этой группы препаратов оказывает угнетающее воздействие на работу мозга, ясность сознания и приводит к летальному исходу.

Прогноз патологии очень серьезный. Смертность от развития нейролепсии достигает 10—12%. Тяжелые осложнения провоцируют летальный исход. Острая дисфункция почек, сердца и органов дыхания — причины смерти больных. Адекватная терапия не исключает рецидива патологии. Чтобы этого избежать, необходимо четко соблюдать рекомендации специалистов.