Крурорафия с фундопликацией по тупе – лапароскопическая операция

Показания и противопоказания

Показания

• неэффективность консервативной терапии;
• грыжа больших размеров;
• наличие осложнений: язвы и эрозии пищевода, кровотечения, эзофагит и др.
• наличие скользящей околопищеводной грыжи с риском ущемления;
• дисплазия слизистой пищевода с риском озлокачествления;

Противопоказания

• некоторые заболевания крови;
• тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации (болезни сердца, почечная недостаточность и др.)
• онкологические заболевания в терминальной стадии.

Недостатки методики

Лапароскопическая фундопликация считается довольно эффективной и действенной оперативной методикой, но при этом имеет целый ряд недостатков — побочные явления после выполнения такого хирургического вмешательства. К ним относятся:

• развитие инфекции;
• внутрибрюшное кровотечение;
• возникновение сложностей с глотанием;
• рецидивы рефлюксной болезни;
• ограничение рвотных рефлексов, в том числе отрыжки;
• травматизм внутренних органов;
• аллергическая реакция организма на введение анестезии.

При появлении нового грыжевого образования требуется повторное проведение оперативного лечения.

Спровоцировать перечисленные побочные эффекты способны такие факторы:

• избыточный вес;
• сердечные и легочные патологии;
• никотиновая зависимость;
• сахарный диабет;
• перенесенная верхняя абдоминальная операция.

Результаты трансоральной фундопликации

На этапе внедрения методика выглядела перспективной, демонстрируя уменьшение симптомов рефлюкса и давая возможность прекратить прием ингибиторов протонной помпы. Метод демонстрировал существенно более высокую эффективность по сравнению с консервативной терапией. Согласно данным Cadiere и соавт (2008г), после 86 проведенных TIF 65% пациентов отмечали существенное улучшение качества жизни после данной операции за период наблюдения 12 месяцев. В данной группе зарегистрировано 3 осложнения – 2 перфорации и 1 кровотечение.

Однако уже в 2015 Hunteк JC и соавторы сообщают о 28% пациентов, предъявляющих жалобы на возобновление симптоматики (2). Witteman et al после наблюдения за 60 пациентами после процедуры, сообщает о нормализации показателей рНметрии только у 29% пациентов после TIF(7).

На сегодняшний день сроки наблюдения за пациентами после данной манипуляции позволяют оценить ее результаты в раннем и отдаленной послеоперационном периоде.

Опубликован ряд мультицентровых рандомизированных исследований, посвященных сравнению TIF с консервативной терапией: TIF EsophyX vs Medical PPI Open labelstudy (TEMPO), The Randomized EsophyX vs Sham, Placebo-Controlled Transoral Fundoplication (RESPECT). Все они однозначно заключают, что эффективность TIF существенно выше по сравнению с консервативной терапией и с плацебо. (9-11)
Richter JE в мета-анализе 7 исследований, оценивающих результаты у 1128 пациентов, перенесших лапароскопическую фундопликацию по Ниссену, TIF, ИПП и плацебо отмечает, что по данным рНметрии наибольшей эффективностью обладает лапароскопичнская фундопликация, за ней следуют ИПП и лишь затем TIF, эндосокпические признаки эзофагита чаще всего наблюдались наиболее часто также в группе TIF. (13)

В проспективном исследовании, сравнивающем 37 пациентов после трансоральной фундопоикации аппаратом Plicator и 33 после лапароскопических фундопликаций (18 по Тоупе и 15 по Ниссену) получены следующие результаты: через 3 месяца в группе TIF при рН-метрии не отмечено значимого снижения индекса Де-Мейстера (20,1 и 14,1 до и после процедуры соответственно), тогда как в группе фундопликаций он снизился с 25,8 до 1,1. (8) В группе TIF развилось 1 кровотечение, потребовавшее эндоскопического гемостаза и гемотрансфузии. 13 из 37 пациентов после TIF потребовалась повторная антирефлюксная операция, 10 был выпополнена повторная трансоральная фундопликация, 3 – фундопликация по Ниссену.

Частота повторных антирефлюксных вмешательств после TIF составляет от 6 до 18%. (1, 4-6) S. P. Bowers и соавт. опубликован разбор 11 случаев осложнений у пациентов, получавших лечение по поводу осложнений TIF в отделении клиники Мэйо во Флориде. 5 из них перенесли TIF в сочетании с лапаросокпической крурорафией. У 2 из них процедура ранее осложнилась перфорацией пищевода с развитием поддиафрагмального абсцесса и последующей лапаротомией и дренированием абсцесса, у 1 больного развился гнойный медиастинит. У всех 11 регистрировалось большое количество патологических гастроэзофагеальных рефлюксов при рН-метрии. Клинически отмечалась изжога, тяжелая дисфагия, фарингит и бронхит на фоне рефлюкса. Всем пациентам была выполнена лапароскопическая рефундопликация с удалением всех доступных скрепок. У 7 пациентов развился рецидив ГПОД, у 2 – тракционные дивертикулы пищевода со скрепками в их дне (рис.1), образовавшиеся вследствие натяжения стенки, у 1 – протяженная стриктура пищевода (рис.2), у 1 – пролежень стенки пищевода сетчатым имплантом и инфицирование импланта вследствие прохождения скрепки через имплант (рис.3). Лишь у 1 не было отмечено анатомических нарушений и нарушения носили функциональный характер вследствие недостаточности манжетки. У 7 выполнена реконструкция фундопликационной манжеты, у 2 – резекция дивертикулов, у 1 – кардомиотомия по Геллеру. Из интраоперационных особенностей отмечен выраженный спаечный процесс в зоне пищеводно-желудочного перехода, в особенности после гибридных операций, включающих TIF и крурорафию. У 7 из 10 пациентов жалобы (дисфагия, боли в грудной клетке) сохранялись и после повторной операции. У 2 пациентов в дальнейшем развилась стриктура пищевода, у 1 сохранялись признаки рефлюкс-эзофагита, у 1 – пищевод Барретта.

Подготовка и проведение

Открытая и эндоскопическая фундопликация предполагает предварительную подготовку, включающую исследования:

• фиброэндоскопия ЖКТ (позволяет подтвердить заболевание, обнаружить место ослабления сфинктера, диагностировать грыжу и исключить опухоль);
• определение рН пищевода (показано, еслифиброэндоскопия не определила патологию, а подозрение на заброс кислотного содержимого желудка сохраняется);
• общие анализы (кровь на свертываемость, группу, ТОРЧ-инфекции, моча);
• флюорография и ЭКГ;
• консультация узких специалистов по показаниям.

Хирургия пищеварительного тракта предполагает отказ от употребления еды и воды более, чем за 12 часов до поведения манипуляции. Операция выполняется под общим наркозом.

После получения доступа к желудку осуществляется оборачивание задней (реже передней) стенки полукругом возле пищевода, что создает видимость манжеты. После подшивания желудка осуществляется туалет брюшины и завершение операции.

В хирургической практике также проводится фундопликация по Тупе, которая предполагает оборачивание пищевода спереди и сзади стенками желудка.

Операция по Черноусову проводится при помощи подтягивания стенок желудка друг к другу и последующего вертикального сшивания.

Достоинством последнего метода является то, что пищеварительный орган остается симметричным, а также исключается вероятность сдавливания блуждающего нерва.

Виды хирургических методов

Поскольку диафрагма является границей между грудной и брюшной полостями, при проведении операции используют и абдоминальный, и торакальный доступы.

Трансабдоминальный доступ предпочтительнее из-за его преимуществ:

• параллельно проводится ревизия брюшной полости и лечение выявленной патологии (например, холецистэктомия при желчнокаменной болезни);
• после операции этим способом значительно сокращаются сроки реабилитации.

У гиперстеников этот метод имеет некоторые технические трудности.

Трансторакальный доступ имеет свои преимущества:

• меньшая глубина операционной раны;
• лучший обзор операционного поля.

Минусы:

• невозможность проведения ревизии брюшной полости;
• риск развития легочных осложнений.

В нашей стране проводится фундопликация: из дна желудка создается манжетка, обертывающая пищевод, и параллельно — крурорафия ( ушивание ножек диафрагмы). Считается, что именно качество наложенной манжеты определяет успех операции. Сформированная манжетка ведет к восстановлению функционального состояния нижнего пищеводного сфинктера:

• повышается тонус;
• стимулируется моторика;
• улучшается опорожнение пищевода.

Фундопликация может выполняться по методу Ниссена, Ниссена-Розетти, по Тупе, по Дору. Выбор методики зависит от клинической симптоматики и особенностей течения в каждом индивидуальном случае.

Обследование

Для устранения симптомов гэрб хирургический процесс проводится исключительно после тщательного медицинского обследования. Гастроэнтерологу необходимо удостовериться, что наблюдаемая симптоматика (наличие изжоги, отрыжки, дисфагии, дискомфорта в области грудной клетки) относится непосредственно к рефлюксу, а не является следствием другой патологии.

К предоперационным обследованиям относятся:

1. Проведение фиброэндоскопии, необходимой для: подтверждения присутствия эзофагита; наблюдения несмыкания кардии; фиксирования общего состояния структуры, дилатации пищевода; исключения развития новообразования на стенках желудка и пищевода; подтверждения наличия грыжи в пищеводе, фиксирования её размерных параметров и расположения.
2. Проведение суточной рН-метрии пищевода, направленной на подтверждение наличия забрасываемого содержимого желудка. Эта процедура важна при условии отсутствия патологии после эндоскопического обследования и наличия постоянной симптоматики.
3. Выполнение манометрии пищевода, необходимой для: исключения ахалазии кардии; оценки перистальтики пищевода.
4. Проведение рентгеноскопии, необходимой с целью уточнения расположения, размера пищеводно-диафрагмальной грыжи.
5. Сдача крови, мочи пациента. Проведение биохимического анализа крови.
6. Сдача крови на выявление хронических инфекционных заболеваний.
7. Проведение флюорографии, ЭКГ, посещение терапевта.

Предоперационные исследования

Необходимо подтвердить диагноз ГЭРБ, оценить степень тяжести, наличие показаний и противопоказаний к операции, сопутствующую патологию в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Для этого проводят:

1. ФГДС, позволяющую визуально увидеть состояние слизистой пищевода, несостоятельность кардии, наличие стриктур и расширений или заподозрить онкологический процесс со стороны исследуемых отделов пищеварительной трубки;
2. pH-метрию, подтверждающую заброс кислого содержимого в пищевод;
3. пищеводную манометрию, которая дает оценку моторной функции, исключает ахалазию;
4. рентгенографию пищевода и желудка с использованием контрастного вещества для выявления диафрагмальной грыжи.
5. дополнительно выполняется стандартное для всех операций обследование с забором анализов крови и мочи, проведением ЭКГ, выполнением флюорографии, осмотром терапевта и гинеколога.

Проведение хирургического вмешательства путём открытого доступа

Вышеперечисленные методики предполагают хирургию посредством открытого доступа, проводимую под общей анестезией. Операция выполняется по следующим методикам:

• В верхней части брюшной стенки выполняется надрез.
• Производится сдвижение левой печёночной доли.
• Дно желудка и часть пищевода подготавливаются.
• Выполняется внутрипросветная стадия посредством вставления бужа.
• Стенка органа спереди и сзади надевается на нижнюю часть пищевода. Заключаться способ должен согласно выбранной методики. Происходит формирование манжеты в длину до двух сантиметров.
• При наличии грыжевого дефекта выполняется крурорафия.
• Выполняется сшивание стенок органа с захватыванием пищеводной части.

Механизм развития хиатальной грыжи

Диафрагма — плоская мышца с отверстием для пищевода, отграничивает грудную и брюшную полости. Кардия (место перехода пищевода в желудок) в норме располагается в брюшной полости и крепится к диафрагме пищеводно — диафрагмальной связкой. При увеличении отверстия в диафрагме или ослаблении связки кардия проникает в грудную полость. Возможно попадание туда же частично желудка, в тяжелых случаях — части кишечника. С учетом уровня проникновения органов пищеварительной системы в грудную полость выделяют три степени грыжи пищевода. Такое смещение приводит к серьезным изменениям в нижней трети пищевода — как функциональным, так и органическим.

Часто пациент не догадывается о наличии у него грыжи пищевода. Она обнаруживается как находка при обследовании на другую патологию органов пищеварительной системы. Бессимптомные грыжи маленьких размеров не лечат. Во многих случаях грыжа проявляется изжогой и болями, что требует длительного применения медикаментов.

Противопоказанием для данного вмешательства являются:

• грыжи пищеводного отверстия диафрагмы размерами 2 см и более,
• патологические рефлюксы, зафиксированные на суточной рН метрит,
• выраженная клиническая картина рефлюкса с преобладанием изжоги,
• рефлюкс-эзофагит выявленный на гастроскопии,
• пищевод Барретта,
• рецидив ГЭРБ после выполненной ранее фундопликации.

Техника выполнения фундопликации

Пациента вводят в состояние общего наркоза, обрабатывают операционное поле, послойно рассекают кожу, клетчатку, достигают брюшной полости. Сдвигают левую долю печени в сторону. Осуществляют мобилизацию нужных отделов пищеварительной трубки. В просвет пищевода вставляют силиконовый буж, чтобы избежать сужения при подшивании дна желудка. Создают наружный «жом» из выбранного фундального отдела. Сшивают между собой стенки пищевода и желудка, образуя новое анатомическое формирование.

При необходимости в процессе операции проводят низведение содержимого грыжевого мешка и ушивание пищеводного отверстия диафрагмы.

Лапароскопическую фундопликацию (ЛФ) проводят с помощью введения специальных инструментов через несколько отверстий в передней брюшной стенке. Устанавливают 4-5 троакаров. Подкачивают воздух в полость живота, подводят оптическую систему для вывода изображения на монитор и визуализации операционного поля.

Дальнейшие действия соответствуют описанным стандартам данного хирургического вмешательства.

Операция по Ниссену с использованием лапароскопа менее травматична и легче переносится пациентами, нежели фундопликация открытым доступом. Отмечено сокращение сроков восстановления, менее выраженный болевой синдром. Минусы представлены тем, что лапароскопия требует высокой квалификации хирурга, наличия специального оборудования, инструментов и продолжается в среднем на полчаса дольше, чем стандартное вмешательство.

Общие недостатки хирургического лечения ГЭРБ:

• высок процент сохраняющейся дисфагии и изжоги;
• устраняется возможность рвоты и отрыжки; пациента мучает вздутие живота, ощущение переполненного желудка после небольшого приема пищи;
• возможно нарушение моторики ЖКТ, развитие ускорения продвижения пищевого комка в кишечник, ухудшение пищеварения и избыточный рост микрофлоры;
• лишнее пересекание важных нервов грозит развитием атонии желудка;
• большая вероятность рецидивов вследствие сползания созданной манжеты;
• при ошибочном подшивании тела и нижележащих отделов желудка вместо его фундуса формируется «двухкамерный» желудок, состояние пациента ухудшается;
• не исключены остальные операционные риски развития кровотечения, повреждения органов (легких, плевры, селезенки, пищеварительного тракта), присоединения инфекции.

Для минимизации возможных послеоперационных осложнений важно всестороннее обследование пациента с точной постановкой диагноза. Хирургу необходимо обладать наиболее полной информацией о больном, иметь возможность определиться с тактикой осуществления операции. В особенности, если стоит выбор между проведением лапароскопии или вмешательства путем открытого доступа.

Цели и задачи хирургического вмешательства

Существуют около 40 видов операций, каждый из которых обладает своими недостатками и положительными сторонами. Нужный оперативный метод, который необходимо провести, в каждом конкретном случае выбирает специалист. При этом учитываются данные предварительных обследований, т. к. чаще всего оперироваться приходится планово.

Главными задачами хирургического лечения являются:

• возвращение органов в их нормальное анатомическое положение, т. е. устранение грыжи;
• формирование антирефлюксного механизма с целью предотвращения попадания кислого содержимого желудка в пищевод и развития эзофагита;
• создание острого пищеводно-желудочного угла.

Лечение осложнений трансоральной фундопликации

Лапароскопические фундопликации после TIF чаще всего технически выполнимы, однако демонстрируют большую частоту осложнений, чем фундопликации, выполняемые изолированно. Witteman и соавт. при оценке 15 выполненных ими рефундопликаций сообщают о 33% дисфагии после них, 27% потребовалась эндоскопическая дилатация. Примерно те же цифры (36%) публикует S. P. Bowers и соавт.

Bell и соавт. сообщает о 15% рефундопликаций после TIF. При ревизии авторами отмечено, что передняя половина фундопликационной манжетки сохранилась у 75%, тогда как задняя половина не сохранилась ни у одного.

Testoni PA и соавт сообщают о частоте осложнений до 10%, включающих кровотечения, перфорации пищевода, пневмоторакс, гнойный медиастинит (до 2%).

Edriss H и соавт описывают случай осложнения TIF в виде перфорации пищевода, левостороннего пневмоторакса, гнойного медиастинита, двухсторонней эмпиемы плевры и тяжелой дыхательной недостаточности. (15)

Таким образом, по нашему мнению, трансоральная фундопликация по существующей на сегодняшний день методике, учитывая ограниченный спектр показаний и существенный процент осложнений (в том числе таких, как гнойный медиастинит и эмпиема плевры), не может служить полноценной заменой лапароскопическим антирефлюксным вмешательствам.

Очень важно!
Мы перестали делать трансоральную фундопликацию 2 года назад. В 42% развиваются рецидивы, часты септические осложнения. После этой методике сложно ликвидировать осложнения – лапароскопически переделывать фундопликацию. При TIF пластиковые скобы проходят через всю стенку пищевода и выделить их потом без перфорации последнего практически не возможно. Я в настоящее время выполняю только лапароскопическую физиологическую фундопликацию по Тоупе на 270-290 гр, которая ликвидирует грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, оптимально прекращает патологический рефлюкс из желудка в пищевод и не вызывает проблем с глотанием и рвотой.

Фундопликация по Ниссену при помощи лапароскопии

Эта же операция выполняется лапароскопическим методом и пользуется особенной популярностью. Эндоскоп и необходимые инструменты вводятся через 4 прокола в передней брюшной стенке. Под контролем лапароскопа грыжа низводится в полость живота, ушивается расслабленное диафрагмальное отверстие и производится фундопликация по методу Ниссена.

Преимущества лапароскопического метода:

• короткие сроки реабилитации после операции;
• минимальная травматизация.

Как свидетельствуют отзывы, после операции неприятные симптомы исчезают в течение суток. А через месяц можно к полноценной жизни, ограничивая чрезмерные нагрузки.

Виды операций

1. фундопликация по Ниссену;
2. фундопликация по Тупе;
3. операция по Белси;
4. модификация по Дору;

Эти техники осуществляются через проведение разреза в эпигастрии с попаданием в верхний этаж полости живота и гораздо реже при помощи рассечения тканей сверху (из грудной клетки). С начала 90-х годов XX столетия разработана лапароскопическая фундопликация, которая постоянно совершенствуется по мере развития аппаратуры и инструментария.

Операция, при которой производится «усиление» сфинктера по всей окружности пищевода, именуется фундопликацией по Ниссену. Поскольку данная методика в половине случаев приводит к неприятным обстоятельствам в виде невозможности выхода газового пузыря после приема пищи и вздутию живота, были разработаны несколько модификаций хирургического вмешательства. Фундопликация по Дору охватывает пищевод только на 180°, по Белси и Тупе – на 270°, затрагивая заднюю и частично переднюю поверхности соответственно.

При наличии выраженной ваготонии, провоцирующей гастрит и язву желудка, наряду с созданием «манжеты» вокруг нижнего отдела пищевода перерезают некоторые ветви блуждающего нерва. Ваготомия в таком случае способствует снижению кислотопродукции обкладочными клетками и таким образом уменьшает агрессивное действие желудочного сока.

Техника трансоральной фундопликации и оборудование

Процедура предполагает формирование дупликатуры стенки путем подшивания фундального отдела желудка к дистальному отделу пищевода на 1 см выше Z-линии с использованием полипропиленовых или металлических скрепок. Процедура выполняется с помощью аппарата, вводимого в желудок параллельно с эндоскопом. Создается манжетка высотой 3-5 см, охватывающая пищевод на 250-300 градусов. При TIF не выполняется мобилизация пищевода и фундального отдела желудка. Вмешательство может выполняться как изолированно, так и в сочетании с лапароскопичекой крурорафией и пластикой пищеводного отверстия диафрагмы сетчатым имплантом (для пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы).

На данный момент существует 4 аппарата для транслюминальных антирефлюксных вмешательств: EndoCinch (BARD Endoscopic Technologies, CR Bard, Billerica, MA), Endoscopic Plicator System (NDO Surgical, Inc., Mansfield, MA), MUSE (Medigus Ultrasonic Surgical Endostapler system Medigus Ltd., Omer, Israel), и EsophyX (EsophyX; EndoGastric Solutions, Inc., Redmond, WA) .

За время использования технология претерпела ряд изменений. Ранее процедура выполнялась в модификации TIF 1.0, или ELF (endoluminal fundoplication): стенка фундального отдела желудка подшивалась к стенке кардиального ниже z-линии 10-12 скрепками). Аппарат MUSE также разработан позднее: в немиспользуются металлические скрепки, вводимые под контролем эндоскопического ультразвука.

Возможные противопоказания

Выполнения оперативного вмешательства не рекомендуются:

• В период острых инфекционных недугов, при обострении хронических болезней;
• При декомпенсированной сердечной, почечной, печёночной недостаточности;
• При наличии онкологических заболеваний, на любой стадии;
• При сахарном диабете, в тяжёлой стадии;
• Нахождение больного в тяжёлом состоянии, превышение возрастного порога в шестьдесят пять лет;
• При укороченном, стриктуристом пищеводе;
• Слабая перистальтика, зафиксированная вследствие манометрии.

Если у пациента не наблюдаются противопоказания, гастроэнтеролог назначает предоперационное обследование. Перед оперативным вмешательством пациенту рекомендуется соблюдать предписанное диетическое питание. Диета направлена на исключение продуктов богатых клетчаткой, молочных продуктов, свежих хлебобулочных изделий, чёрного хлеба. После фундопликации возможен повышенный метеоризм, диетическое меню помогает значительно уменьшить газообразование. Пациенту рекомендуется легко поужинать, на утро перед хирургическим вмешательством употребление еды запрещается.

Фундопликация по Тупе

Андре Тупе, как и его предшественник Ниссен, использовал методику выделения пищевода путём накладывания на ножки диафрагмы швов. В данном случае полное окутывание не происходит, так как смещается дно желудка, создавая фундопликационную манжетку не на триста шестьдесят, а на сто восемьдесят градусов. Техника по Тупе предполагает свободную переднею правую часть, что способствует высвобождению блуждающего нерва. В последующем метод претерпел изменения, затрагивающие формирования манжетки на двести семьдесят градусов.

Основными преимуществами данного метода являются:

• Значительная редкость формирования стойкой послеоперационной дисфагии.
• Незначительное образование газов, приводящих к дискомфортному ощущению у пациента.
• Наличие хорошей отрыжки, без затруднений.

Из отрицательных сторон выделяют значительно низкие антирефлюксные свойства, чем у методики Ниссена. К фундопликации по Тупе прибегают у пациентов с нейромышечной аномалией, так как есть высокая вероятность рецидивирующей дисфагии из-за сбоя в перистальтической сокращаемости, происходящей в пищеводе.

Фундопликация по Черноусову

Методика по Черноусову считается самым приемлемым вариантом. Выполняется операция посредством формирования манжеты в триста шестьдесят градусов, имеющей симметричную форму. Разрабатывался способ исходя из имеющихся отрицательных послеоперационных реакций, таких, как сжатие блуждающего нерва, перекручивание, деформирование органа, изменение положения сформированной манжеты.

Важной особенностью хирургического вмешательства по Черноусову является то, что имеется возвратное ограничение. Пациентам в пожилом возрасте производить операцию не рекомендуется.

Послеоперационный период, протекающий без наличия отрицательных реакций, избавляет пациента от постоянного посещения лечащего врача, употребления антисекреторных, прокинетических лекарственных препаратов.

Фундопликация по Дору

Фундопликация по Дору предполагает укладывание передней стенки фундальной части желудка перед абдоминальной частью кишечника, после чего происходит фиксация по правую стенку. При первом шве выполняется захватывание пищеводно-диафрагменной связки. С фундопликацией этого типа связан наихудший антирефлюксный результат. На сегодняшний день фундопликация по Дору вышла из медицинской практики.