Эпицистостомия мочевого пузыря (троакарная): что это такое, виды, показания к проведению

Общие сведения о эпицистостомии

История эпицистомии имеет древние корни. Впервые (за 300 лет до н.э.) о ней упоминается в летописях Эразистрата. Проблемой отведения урины занимался известный врач и философ Ибн Сина (1037 г.), который детально описал технику выполнения операции и необходимые для нее инструменты. Первая операция была успешно проведена римско-германскому монарху венгерским доктором Бенедиктом.
В 1474 году французский монарх Людовик XI, покровитель «научных умов» предложил преступнику, осужденному на казнь, выбор – операцию, либо помилование. Врачи-экспериментаторы Толе и Кало успешно провели операцию. Оперированный преступник выздоровел и через две недели был отпущен на волю.

Более современная техника эпицистомии была описана Ф. И. Иноземцевым в 1836 г. Дальнейшие исследование и различные модернизации данного метода дренирования МП связаны с именами прославленных хирургов – Х. Х. Саломона, (1840), А. Г. Подреза (1896). С началом 19 века эстафету по исследованию методов дренирования мочевого пузыря подхватили Н. В. Склифосовский, Б. Н. Хольцов, С. П. Федоров, и др.

Благодаря многочисленным исследованиям, сегодня, кроме фармакологического лечения функциональных расстройств моче-пузырного органа, в консервативной терапии применяют интермиттирующее (периодическое) и постоянное дренирование МП. Те пациенты, у которых сохранены функции моче-пузырного органа, но нарушена уретральная проходимость, хорошо знают, что такое эпицистостомия.
Данная процедура представляет собой малотравматичный хирургический метод, обеспечивающий вывод урины из МП, методом формирования в надлобковой зоне живота искусственного моче-пузырного свищевого хода и установки в нем дренажной системы – эпицистомы. В определенных ситуациях эпицистостомия становиться единственным способом, при котором возможен экстренный вывод урины из полости МП.

В отличие от уретрального дренирования, которое может осложниться уретритом, данную систему можно устанавливать на длительное время. При правильной установке эпицистостомы, соблюдая все правила антисептики и асептики, риск развития осложнений – минимален. Кроме того, дренажная система отличается более устойчивой конструкцией, что исключает случайное ее выпадение. Она удобна в плане самостоятельного ухода, а при удалении не оставляет после себя ни шрамов, ни рубцов.

Показания к наложению эпицистомы

Оперативная эпицистомия показана при многих патологиях и состояниях, которые провоцируют длительный застой урины. Операция необходима:

• при отсутствии нормального тонуса моче-пузырного резервуара, спровоцированного хроническими процессами задержки урины;
• при развитии внутрипузырных конкрементов и новообразований, препятствующих оттоку мочи;
• при наличии острых состояний, вызванных тампонадой моче-пузырной полости (наличие сгустков крови, вследствие травм, операций и т. д.);
• при нарушении моче-пузырных стенок (медицинские манипуляции или травмы);
• при наличии нейрогенных дисфункций (пациенты-колясочники);
• при различном генезисе уретральной облитерации (частичное, либо полное заращение участков уретрального канала).

При эпицистомии используют различные катетеры.

Варианты исполнения

Комплект набора

• Троакар с разделяющейся оболочкой;

• Силиконовый баллонный катетер;

• Скальпель.

Хирурги, выполняющие данную операцию

Заведующая отделением – врач-уролог, к.м.н.

Сальникова С.В.

Врач-уролог

Добровольский М.В.

Врач-уролог

Павловичев А.А.

Врач-уролог

Лопырев А.И.

Эпицистостомия показания к проведению операции

Показаниями к проведению троакарной техники являются:

• сложные состояния пациента, когда невозможно естественное опорожнение мочевого пузыря: задержка на нервной почве, при образования гнойных или кровяных сгустков, пореза мочевого пузыря, аденомы простаты (код 10 по МКБ), аденокарценомы и пр.;
• при болезнях мочевыводящего канала или мочевого пузыря, когда требуется экстренное промывание или введение растворов;
• после некоторых видов гинекологических операций;
• для диагностики состояний.

Противопоказаниями к операции являются:

• сокращенный сфинкер;
• острая форма уретрита;
• травмы мочевого пузыря.

Плюсы и минусы цистостомии

Цистостомия, как и любая другая медицинская манипуляция, не лишена недостатков, хотя отличается и рядом преимуществ. В части случаев без нее и вовсе не обойтись. К несомненным плюсам методики относятся:

1. Надежность конструкции, отсутствие риска повреждения мочевыводящих органов;
2. Легкость и удобство в уходе за цистостомой;
3. Возможность ведения половой жизни пациентами с цистостомой.

Однако стоит учитывать, что продолжительное использование цистостомы вызывает раздражение и повреждение слизистой оболочки мочеиспускательного канала и кожных покровов на животе, способно вызвать стенозирование органа и просачивание мочи. Пациенты с цистотомой могут испытывать дискомфорт из-за подтекания мочи и намокания повязки на животе, которую приходится часто менять.

Кроме того, цистостомия опасна:

• Возможностью образования солей мочевой кислоты и закупорки ими просвета цистостомы;
• Самопроизвольным выходом цистостомической трубки из отверстия в животе;
• Возможностью развития спастического синдрома;
• Воспалительным процессом при нарушении техники установки цистостомы;
• Риском ответной реакции на инородное тело (местное воспаление).

Помимо перечисленных негативных моментов, стоит отметить, что пациенты, долгое время применяющие цистостому для выведения мочи, могут как бы разучиться опорожнять пузырь самостоятельно из-за рефлекторных механизмов, ослабления соответствующих мышц, потери потребности в принудительном опорожнении пузыря при наличии цистостомы.

Замена трубки дренажа

Замену дренажной трубки проводят спустя месяц после цистостомической операции. Замену должен проводить врач. Если пациент мобилен, он самостоятельно приходит на прием к врачу. В противном случае, врача посещает пациента дома. Следующую замену, врач оговаривает индивидуально, учитывая вид дренажного устройства, его функциональные возможности, отсутствие осложнений или подтеков.

При нормальной работе цистостомического дренажа, его замену проводят через один, два месяца. Необоснованное продление, рекомендованных врачом сроков замены катетера, может осложниться ухудшением его пропускных функций, что приведет к задержке оттока урины, и созданию условий для развития инфекционной флоры, со всеми вытекающими последствиями.

Сегодня врачами не рекомендуется промывание катетеров, во многом безопасней заменить его. Это обусловлено тем, что к антисептическим растворам, которые применяют при чистке дренажа, быстро вырабатывается устойчивость бактерий, оседающих на внутренней поверхности дренажной трубки. При развитии осложнений, справиться с ними, довольно проблематично.

Замена цистостомы осуществляется исключительно врачом. Он дополнительно делает ревизию состояния места введения и дает при необходимости дополнительные назначения и рекомендации по основной патологии.

Технические особенности и преимущества

• Полный комплект для надлобковой пункционной цистостомии;

• Баллонный двухходовой катетер из 100% силикона;

• Диаметр катетера 12 или 16 Ch/Fr;

• Максимальный комфорт для пациента.

Осложнения во время процедуры

Существует ряд возможных осложнений во время и после процедуры. К операционным рискам относят:

• возможное повреждение брюшины;
• возможное повреждение кровеносных сосудов;
• возможное повреждение кишечника;
• ранение противоположной стенки мочевого пузыря;
• ранение аденомы простаты при ее наличии.

Такие осложнения могут повлечь за собой развитие сепсиса, мочевые затеки, образование гематом, тромбоз и образование кровяных сгустков в месте установки цистостомы. Редко выпадение дренажа.

В целях профилактики повреждений близлежащих внутренних органов цистостомию проводят в положении Тренделенбурга при полном мочевом пузыре (объем не менее 400 мл). При таком положении пациент находится на спине под углом 45 градусов, таз располагается выше головы.

Такое положение обеспечивает хороший доступ к органам малого таза, так как кишечник и сальник сдвигаются в верхний отдел брюшной полости.

Как проводится процедура у мужчин?

Процедура по установке цистостомы мочевого пузыря у мужчин бывает при наличии таких патологий, как различные травмы уретры, например ее повреждение вследствие неправильной установки катетера (образование ложного хода) или ее разрыва в результате аварии и т.п.

Гиперплазия предстательной железы – основное заболевание, при котором проводят цистостомию у мужчин. Травмы мочевого пузыря, наличие злокачественных процессов органов мочеиспускания, начальный этап реконструкции органов мочеполовой системы – все это является показаниями к установке цистостомы.

Острый воспалительный процесс мочевого пузыря, который является ответной реакцией на инфекцию, такой, как уросепсис, исключает ввод катетера через уретру, что является прямым показанием к установке надлобкового свища.

5. Чрескожная (малоинвазивная) цистостомия

На данный момент существует огромное количество разнообразных одноразовых наборов для надлобковой цистостомии. Почти все наборы инструментов работают по одному принципу.

При отсутствии такого набора (в экстренной ситуации) возможно использование анестезиологического набора для постановки центрального венозного катетера (постановка катетера по технике Сельдингера) [1] .

В зависимости от варианта операции и психологических особенностей пациента производится выбор вида анестезии.

В большинстве случаев для троакарной цистостомии достаточно местного обезболивания. При эмоциональной лабильности местное обезболивание дополняют внутривенным введением анестетиков. Может применяться спинальная анестезия.

Положение пациента – на спине с опущенным головным концом операционного стола: в данном положении происходит смещение кишечника, передняя поверхность мочевого пузыря обнажается, прилежит к передней стенке живота и доступна для безопасной пункции.

Существует несколько разновидностей чрескожной эпицистостомии (см. таблицу 1).

Рис. 1 – Набор для постановки надлобковой цистостомы (шприц для подачи анестетика и раздувания манжетки катетера, троакар с мандреном, двухпросветный катетер, скальпель, антисептик, салфетка для ограничения операционного поля, бактерицидный пластырь)

Дренирование пузыря под контролем УЗИ/цистоскопии являются модификациями троакарной цистостомии.

Таблица 1 – Варианты чрескожной цистостомии

Ход операции:

1. 1Тройная обработка операционного поля раствором антисептика.
2. 2Отграничение операционного поля стерильным операционным бельем.
3. 3Пальпация мочевого пузыря над лобковым симфизом. Необходимо убедиться в достаточном выхождении дна пузыря над лонным сочленением.
4. 4Маркировка места пункции и дальнейшего кожного разреза: на два поперечника пальца выше лобкового симфиза по средней линии.
5. 5Необходимо избегать постановки катетера в области естественных кожных складок.
6. 6Шприц наполняется раствором местного анестетика (для анестезии подходит 1% раствор лидокаина, 0,25% раствор бупивакаина) – 10 мл. Послойная инфильтрация тканей в маркированном месте с постепенным погружением иглы вглубь. Необходимо несколько наклонить иглу (на 10-20 градусов) в сторону таза. По мере погружения иглы в ткани производятся пробные аспирации: при попадании в полость мочевого пузыря в шприце появляется моча. Хирург запоминает на какой глубине игла попала в полость пузыря.
7. 7Далее возможно два варианта выполнения цистостомии: по методу Сельдингера и с использованием троакара. Рассмотрим их li>

5.1. Методика Сельдингера

• Для нагнетания местного анестетика используется игла для спинальной пункции.
• После анестезии и пункции просвета пузыря шприц отсоединяется.
• В полость пузыря через просвет иглы вводится металлический проводник, игла удаляется.
• Через место постановки металлического проводника делается небольшой кожный надрез 1 см в длину.
• По проводнику в полость пузыря вводится интродьюсер Peel-Away вместе с катетером для цистостомии.
• Металлический проводник извлекается.
• Интродьюсер разделяется на два лепестка и снимается с поверхности катетера.
• Фиксирующий баллон на конце катетера раздувается.
• Катетер фиксируется снаружи к коже несколькими швами.
• Накладывается асептическая повязка поверх установленной цистостомы.

Рис. 2 – Постановка цистостомы с использованием Peel Away интродьюсера. Для просмотра кликните по иллюстрации

5.2. Троакарная цистостомия

• После местной анестезии выполняется кожный разрез (1-1.5 см) [2] .
• Для пункции пузыря используют желобчатый троакар со стилетом.
• Важно направлять троакар перпендикулярно передней брюшной стенке.
• Перед началом введения троакара необходимо подготовить катетер Фолея. Катетер обильно смазывается стерильным любрикантом.
• Троакар вместе со стилетом постепенно вводится в полость мочевого пузыря. Важно не допускать резкого провала, так как в этом случае может повреждаться задняя стенка пузыря, кишечная стенка.

Рис. 3 – Троакарная цистостомия (схема)

• Как только стилет попадает в полость пузыря, через троакар начинает обильно вытекать моча. Стилет извлекается, по желобчатому троакару в полость пузыря вводится мочевой катетер.
• Троакар удаляется.
• На конце катетера раздувается баллон, фиксирующий катетер от наружного смещения.
• Снаружи катетер фиксируется одним – двумя кожными швами.

Разновидности мочеприемников

Мочеприемник представляет собой искусственно сделанную систему для сбора, либо приема мочи у пациентов, неспособных к самостоятельному контролю микций, лежачих больных, и пациентов перенесших установку различных дренажных систем. Система состоит из дренажного катетера и резервуара (мочеприемника) для сбора мочи в виде мешка, изготовленного из различных полимерных материалов.

Сегодня, в фармакологической сети имеется обширный ряд мочеприемников с различными характеристиками отечественного и импортного производства, предназначенных для любой категории больных. В зависимости от необходимости, можно приобрести мочеприемники различного объема, вместимости от 0,5 л до 1,5 или 2 литров. Малые размеры приемника предназначены для пациентов, способных к самостоятельному передвижению, резервуары с большим объемом, применяют для сбора мочи у лежачих больных.

Рассмотрим основные характеристики мочеприемников, и какими, они представлены в аптечной сети.

Мочеприемники бывают разно-компонентными – одно, двух и трех компонентными.

• Однокомпонентные приемники, это когда адгезивная клеящая пластина и мешок представляют одно целое.
• Двух компонентный мочесборник – это, когда резервуарный мешок можно отделить от адгезивной пластины и закрепить специальным устройством на любом месте, будь то кровать или участок тела, т. е. – бывают переносными и прикроватными.
• Трех компонентный мочесборник дополнительно снабжен против рефлюксным клапаном, для предотвращения обратного тока урины, и дополнительным отверстием для забора мочи на мониторинг.

Резервуарные мешки изготовляются из прозрачного материала с нанесением градуировки, что позволяет контролировать его наполнение и определять объем суточной урины. Выбирая мочеприемник для больного, следует обратить внимание на характер элиминации изделия. Мочеприемники при цистостоме должны всегда быть дренируемыми (открытыми), с наличием сливного клапана.

Эта операция выполняется при заболеваниях

• Аденома простаты (ДГПЖ)
• Опухоли предстательной железы
• Стриктуры уретры
• Травма уретры

Показания к установке цистостомы мочевого пузыря

Урология предусматривает как минимум четыре основных причиныдля использования надлобковой цистостомии.

Острая задержка мочи в сочетании с невозможностью использования уретральной катетеризации

• Сдавливание уретры увеличившимися объемами предстательной железы, вследствие ее доброкачественной гиперплазии или простатитов.
• Образование ложных уретральных каналов.
• Контрактурные повреждения шейки мочевого пузыря.

Повреждения уретры, сопровождающиеся надрывами слизистой оболочки или полным ее разрывом вследствие травматизма тазовой области

У мужчин — частое явление вследствие перелома полового члена. Нарушение анатомической целостности уретры, как правило, сопровождается триадой признаков:

• наличие свежей крови в моче или в виде капельных выделений с наружного уретрального отверстия;
• неспособность к мочеиспусканию;
• постоянно переполненный мочевой пузырь.

В таких случаях надлобковая цистостомия — это показание первого ряда для быстрого выведения накопившейся мочи.

При лечении сложных инфекционных заболеваний мочеполового тракта, таких как:

• острый бактериальный простатит;
• гангрена Фурье. Это заболевание, обладая быстрым прогрессированием и обширным некротическим поражением тканей половых органов, как правило, требует выведения цистостомы в 90 % случаев.

При показаниях, требующих долгосрочного отведения мочи с целью исключения частой катетеризации

По мнению многих специалистов, цистостомия гораздо предпочтительнее по причине исключения регулярных раздражений слизистой уретры, что, в свою очередь может привести к определенным заболеваниям.

Частой причиной постоянного отведения мочи могут послужить некоторые заболевания психопатологического и неврологического ряда,когда самостоятельный акт мочеиспускания невозможен в силу дисфункции центральной либо периферической иннервации, или неосознанием пациента необходимости данного процесса. Первичными патологиями, вызывающими подобный эффект, могут быть:

• травмы спинного мозга;
• церебральные инсульты;
• рассеянный склероз;
• невропатии;
• шизоподобные расстройства.

Уход за дренажной системой при цистостоме

Главное правило для больных с постоянно установленным дренажом, это адекватная гигиена и соблюдение норм употребления жидкости. Самое важное условие в уходе – чистота:

• Свободная дренажная трубка и место ее вхождения в надлобковой области живота должны быть стерильно чистыми. При отсутствии особых врачебных указаний по уходу, тело вокруг дренажной трубки должно дважды в сутки обрабатываться теплым мыльным раствором и просушиваться салфетками.
• От ванной необходимо отказаться, ее допускается заменить душем.
• При отсутствии раздражения и воспалительных реакций кожи, окружающей дренаж, допустимо не использовать повязку.
• Чтобы исключить развитие воспалительных процессов, образования камней и налипания солевых отложений, рекомендовано обильное употребление жидкости, для обеспечения необходимого объема и концентрации урины, способного обезвредить и вымыть, патогенны и вывести осевшие шлаки.
• Объем рекомендуемой жидкости – 1,5 – 2,5 л/день или то количество, которое установит врач, учитывая наличие каких-либо патологий, для которых увеличение объема употребления жидкости противопоказано.
• Необходим контроль над положением дренажной системы, чтобы не допустить ее смещения или выпадения.

Немаловажны и правила обращения с мочеприемником:

1. Важно, чтобы трубка катетера и сам мешок приемника не подвергались перегибанию.
2. Если пациент способен передвигаться, мочеприемник крепиться к бедренной части тела, ниже линии расположения мочевого пузыря.
3. У обездвиженных больных его располагают ниже уровня положения тела, таким образом, чтобы исключить обратное затекание урины в МП.
4. Опорожнять мешок мочеприемника необходимо, когда он заполнен мочой наполовину.
5. При отсутствии повреждений или засорения, меняют его раз в неделю.

Виды эпицистостомии

До недавнего времени для отвода мочи применялись два вида эпицистомии МП – открытый и троакарный. Сегодня успешно внедряется новый метод дренирования – без вскрытия моче-пузырной полости.

1. Методика открытой эпицистомии предусматривает установку дренажной системы посредством высокого сечения МП и формирования свища в надлобковой зоне брюшины. Может применяться, как временная мера, в качестве подготовки к основному хирургическому лечению, так и в качестве постоянного дренирования.
2. Троакарная эпицистомия, это формирование надлобкового моче-пузырного свищевого хода методом прокола передней стенки брюшной полости и установки дренажной системы при помощи специальных инструментов – троакара, либо полой иглы. Применяется для кратковременного дренажа МП. Что дает возможность тщательного обследования пациента в периоде предоперационной подготовки к отсроченным оперативным вмешательствам и исключает необходимость применения постоянного дренажа.
3. Техника эпицистомии без вскрытия моче-пузырного резервуара позволяет вывести мочу, не нанося лишней травмы органу. Применяется у пациентов с моче-пузырными повреждениями, при наличии нейрогенной дисфункции МП или уретральных стриктур.

Рекомендуем ознакомиться:

• Цистотомия
• Цистэктомия
• Цистостомия 

6. Открытая цистостомия

Открытая операция применяется в том случае, когда имеются показания к цистостомии  в сочетании с абсолютными противопоказаниями к малоинвазивному вмешательству (наличие спаек в малом тазу, новообразования мочевого пузыря, патология системы свертывания крови) [3] .

Только при широком доступе возможны достаточная визуализация и надежный гемостаз.

Ход операции:

• Вертикальный разрез кожи ниже пупка (4-5 см).
• Во время доступа к пузырю брюшина остается интактной и отодвигается с задней стенки пузыря тупфером.
• Передняя стенка пузыря поднимается с помощью пинцетов.
• Между пинцетами делается небольшой разрез, в полость пузыря вводится мочевой катетер.
• Разрез стенки вокруг катетера ушивается одним – двумя швами, тем самым фиксируется трубка катетера.
• Манжета катетера раздувается.
• Производится послойное ушивание раны.
• Фиксация катетера выполняется кожными швами.

Рис. 4 – Открытая цистостомия. Катетер введен в полость мочевого пузыря, стенка пузыря ушита отдельными узловыми швами

Возможные осложнения [1] :

1. 1Внутрибрюшное истечение мочи.
2. 2Истечение мочи во внебрюшинную клетчатку.
3. 3Избыточная грануляция кожного покрова вокруг цистостомической трубки.
4. 4Закупорка трубки (сгустками крови, слизи).
5. 5Дислокация трубки с зарастанием отверстия стомы.
6. 6Гематурия после постановки цистостомы.
7. 7Повреждение задней стенки мочевого пузыря.
8. 8Перфорация стенки кишечника.
9. 9Нагноение тканей вокруг цистостомы. Появление слизистого, слизисто-гнойного отделяемого с поверхности раны говорит о ее инфицировании. При отсутствии признаков системного воспаления проблема устраняется должным уходом (обработка кожи вокруг цистостомы раствором антисептика).

2. Показания к постановке цистостомы

1. 1Острая задержка мочи, когда невозможно поставить уретральный катетер ввиду обтурации просвета мочеиспускательного канала (доброкачественная гиперплазия простаты, стриктуры уретры, ложный ход уретры, контрактуры шейки пузыря в результате предыдущих вмешательств).
2. 2Пациенту предстоит массивное и длительное оперативное вмешательство при невозможности катетеризировать мочевой пузырь через уретру.
3. 3Травмы уретры. Травмы уретры могут быть результатом механических повреждений таза, манипуляций на мочеиспускательном канале (лечебных, диагностических). Иногда травмы уретры возникают во время секса, при грубых манипуляциях с половым членом. Травма уретры всегда требует консультации уролога, однако при острой задержке мочи, переполненном мочевом пузыре может потребоваться срочная постановка цистостомы. Цистостома приводит к разгрузке пораженного участка слизистой, что способствует ее восстановлению.
4. 4Травмы мочевого пузыря.
5. 5Лечение осложненных инфекций системы мочевыделения. При сочетании инфекционного процесса с синдромом хронической обструкции выходного отдела мочевого пузыря принимается решение о цистостомии.
6. 6Потребность в длительном отведении мочи (нейрогенный мочевой пузырь в результате травм спинного мозга, острых нарушений кровоснабжения головного мозга, рассеянного склероза, нейропатии; пациенты после фаллопластики, операций по закрытию фистул).
7. 7Мониторинг суточного диуреза при невозможности катетеризации через уретру.

Невозможность постановки мочевого катетера может быть связана со сформированным ложным ходом при многократных неудачных попытках трансуретральной катетеризации, ДГПЖ, опухолями простаты, стриктурами уретры.

При отсутствии результата от нескольких попыток постановки мочевого катетера Фолея, в просвет мягкого катетера вводится металлический проводник.

Если попытка не дала результатов, то принимается решение о цистоскопии с постановкой катетера. При отсутствии уролога и необходимой аппаратуры принимается решение в пользу установки надлобковой цистостомы  [1] .

Область применения

• Урология: для пункционной цистостомии.

Развитие возможных осложнений

Осложнения после цистотомии способны проявиться:

1. Императивными позывами к микциям и болевым синдромом. Такие признаки могут быть следствием раздражения слизистой выстилки пузыря концом дренажной трубки. Для купирования неприятных симптомов проводят подтягивание дренажной системы и повторную ее фиксацию к коже. Если вовремя не подшить катетер и не проводить периодическую смену пластыря, возможно выпадение дренажной трубки.
2. Следует помнить, что развитие инфекционных процессов в уретральных путях не всегда можно предотвратить даже при помощи закрытой пункционной цистотомии и назначением антибиотиков. Инфекционное развитие может привести к развитию нагноений вокруг дренажа и различным формам инфекционного цистита.
3. Конкременты могут формироваться из мелких фосфатных кристаллов, отделившихся от баллонной стенки катетера при его удалении. Для предотвращения этого необходима регулярная смена дренажной системы, учитывая скорость выпадения солей.
4. Хотя и редко, цистостомия может осложняться перитонитом, что обусловлено сквозным повреждением кишки (перфорацией), во время ввода цистотомического дренажа.
5. После удаления дренажной системы возможно подтекание урины. Проблема обычно решается введением уретрального дренажа.
6. Не исключены процессы эпителизации свищевого хода. Его закрытие возможно лишь при помощи обработки эпителиального слоя раствором нитрата серебра, либо его выскабливания.

Правила ухода за цистостомой

Пациента с установленной цистостомой всегда уведомляют о том, как он должен правильно ухаживать за этим приспособлением. Качественный уход позволяет избежать ряда осложнений и сделать мочевыведение максимально комфортным.

Цистостома меняется не реже, чем раз в месяц. Промывание полости мочевого пузыря антисептическим раствором должно проводиться дважды в неделю через боковой канал цистостомы. Важно, чтобы жидкость, которая при промывании эвакуируется наружу, стала максимально чистой. При намокании кожи вокруг цистостомического отверстия, следует своевременно очищать ее, использовать чистые повязки, обрабатывать кремом от раздражения.

Пациент должен строго следить за личной гигиеной и жидкостью, которая выводится в емкость для сбора мочи. В некоторых случаях может потребоваться обязательная консультация уролога:

1. Цвет мочи стал другим, отличным от нормального;
2. В выводимой жидкости присутствуют кровяные сгустки или не свернувшаяся кровь;
3. Пациент ощущает боль в области цистостомического отверстия, внутри малого таза;
4. Содержимое мочевого пузыря перестало выводиться из-за возможной закупорки трубок цистостомы;
5. Поднялась температура тела, вокруг отверстия кожа стала красной, есть гнойное отделяемое;
6. Моча подтекает в зоне кожного прокола.

В ходе цистостомии пациент может столкнуться с некоторыми неприятностями. К примеру, возможна аллергия или индивидуальная непереносимость анестетиков, иногда — сильное кровотечение. Часть пациентов могут жаловаться на расстройство работы пищеварительной системы. Если была нарушена техника цистостомии либо пациент не выполнял требований по гигиене, место разреза может нагноиться.

Самое частое последствие цистостомии — невозможность самостоятельного мочеиспускания, что связано с нарушением рефлекторных механизмов опорожнения мочевого пузыря и потерей соответствующих сигналов от головного мозга. Специалисты считают, что спустя неделю после операции пациент должен мочиться сам.

Чтобы не потерять навык самостоятельного мочеиспускания, врачи советуют время от времени сдавливать дренажную трубку, наполняя пузырь жидкостью. При таком действии мочевой пузырь будет расширяться, давая мозгу сигнал к эвакуации содержимого. После заполнения пузыря дренаж освобождается, и моча вытекает, как это происходило бы в естественных условиях.

Лица с цистостомой должны регулярно показываться урологу для контроля функционирования устройства, профилактики атрофических изменений, воспаления и инфицирования. Врач обязательно проведет ультразвуковое обследование органов мочевыведения, назначит анализы крови и мочи.

После цистостомии следует периодически проходить урографический контроль, который показывает состояние стенок мочевого пузыря и его емкость. После ликвидации цистостомы пациент остается под амбулаторным наблюдением специалистов для профилактики осложнений.

К врачу следует немедленно обращаться в случае, если цистостома была удалена случайным образом — при движениях, принятии неудобной позы и др. Промедление приведет к сужению свищевого хода и необходимости повторной операции. Показанием к удалению цистостомы считается случай, когда все признаки патологии, приведшей к установке устройства мочеотведения, исчезли.

7. Что нужно знать пациенту?

1. 1Необходимо предупредить пациента о том, что после окончания процедуры моча из просвета пузыря будет отводиться через трубку, выведенную на переднюю поверхность живота.
2. 2Пациенту рассказывают о правилах ухода за трубкой и раной вокруг нее, проводят инструктаж о смене мочеприемников.
3. 3После заживления раны, место вокруг цистостомы омывается мыльным раствором, затем обычной кипяченой водой и прикрывается стерильной марлей.
4. 4При отсутствии противопоказаний пациенту рекомендуют обильный питьевой режим.
5. 5При смещении катетера пациенту необходимо срочно обратиться к урологу/хирургу для восстановления цистостомы. Сформированный ход между кожей и мочевым пузырем, при удалении цистостомы, очень быстро закрывается, что может потребовать повторной операции по дренированию пузыря. Поэтому важно при смещении катетера не откладывать консультацию у квалифицированного врача.
6. 6Первый катетер меняется через 4-6 недель от момента постановки, далее замена катетера на новый производится каждый месяц.
7. 7Диаметр катетера 22 – 24 French, при постановке катетера диаметром менее 16 French есть высокая вероятность его обструкции.

7.1. До операции

1. 1У пациента берется согласие на медицинское вмешательство, дается информация об операции, ее основных моментах, возможных осложнениях.
2. 2Постановка внутривенного катетера для введения лекарственных препаратов во время операции и после нее.
3. 3Выбор варианта анестезии (местное обезболивание, спинальная, эпидуральная анестезия, эндотрахеальная анестезия).

7.2. Во время операции

1. 1В зависимости от метода операции будет выполняться разрез кожи определенной длины, в просвет мочевого пузыря будет введена трубка для отведения мочи. Трубка фиксируется внутри пузыря раздуванием баллона на конце катетера, к коже – отдельными кожными швами.
2. 2Катетер соединяется с мочеприемником (пластиковым пакетом для сбора мочи).

7.3. После операции

1. 1Пациент после полного пробуждения от наркоза переводится в палату.
2. 2Мочеприемник необходимо постоянно держать ниже уровня талии, что предотвратит обратный ток мочи из пакета в полость пузыря и предотвратит восходящее инфицирование.
3. 3В день после операции допустимо начать пить. Воду пьют небольшими глотками. При отсутствии тошноты и рвоты в течение 2 часов от начала потребления воды объем жидкости можно увеличить. Тогда же можно начать жидкое питание (обезжиренный йогурт, кефир).
4. 4На следующий день можно принимать твердую пищу.
5. 5Для снятия болевых ощущений и профилактики инфекционных осложнений после операции назначаются анальгетики (кеторол, анальгин), антибиотики широкого спектра (цефалоспорины 3-го поколения – цефотаксим, цефтриаксон).

7.4. Опорожнение мочеприемника

Рис. 5 – Мочеприемник

1. 1Мочеприемник необходимо опорожнять, когда он заполнен более, чем наполовину.
2. 2Мочеприемники большой емкости опорожняются в среднем каждые 8 часов.
3. 3Малые мочеприемники опорожняются, как минимум, каждые 4 часа.
4. 4Мочеприемник помещается над унитазом, открывается клапан на дне мешка.
5. 5Моча выливается в унитаз. Необходимо не касаться дренажной трубкой каких-либо поверхностей.
6. 6После полного опорожнения мешка горлышко дренажного отверстия на дне мочеприемника обрабатывается раствором спирта (40% раствор).
7. 7Клапан на горлышке дренажа закрывается.

Подготовка к операции

Алгоритм подготовки пациента к эпицистомии ничем не отличается от подготовки к любому оперативному вмешательству. При плановом проведении операции пациент проходит ряд обязательных анализов – мониторинг мочи и крови, оценку системы гемостаза, методики аппаратного обследования тазовых органов, диагностическая оценка состояния организма в целом.

Отменяются ранее принимаемые ЛС, способные повлиять на свертываемость крови. Рекомендована консультация эндокринолога.

Исключением служит – экстренное вмешательство. В данной ситуации, для возможной коррекции дальнейшего лечения, необходимое обследование проводят после операции.

Схема операции такова:

Исходя из ситуации врач выбирает троакар нужного диаметра. Далее выполняется прокол в 3-4 см над лобком. Острым концом стилет прокалывает брюшную стенку, после чего вынимается из полой трубки. Далее по трубке в мочевой пузырь вводится катетер. После этого троакар удаляют, а дренаж фиксируют.

Недостатки процедуры

Несмотря на то, что эпицистостомия троакарного типа часто спасает жизни пациентам, она все еще имеет ряд недостатков. Наиболее ярко выраженным из них выступает повышенная чувствительность кожного покрова в области вокруг катетера.

Медики отмечают, что в большинстве случаев тут виноват сам пострадавший, который не в достаточной мере ухаживал за зоной поражения, допустив даже незначительный воспалительный процесс.

Обычно через некоторое время синдром повышенной чувствительности уходит сам по себе.

Изредка происходит обратный эффект, когда после операции на месте выхода трубки образуется своеобразная территория с онемением кожного покрова. Восстанавливается прежняя чувствительность только после того, как эпицистостому извлекают обратно по прошествии отведенного врачом срока.

Сложностей может добавить ожирение потерпевшего, которое станет серьезной преградой для введения трубки с мочеприемником из-за надобности пробраться через большое количество жировой клетчатки.

Также придется смириться с тем, что в первые несколько дней после монтажа моча практически всегда подтекает, даже если установка была произведена опытным медицинским персоналом. Чтобы нивелировать негативные последствия подобного развития событий, достаточно просто вовремя менять повязки на чистые и сухие.

Мириться с подобным недостатком придется пару недель. Но если по истечении указанного времени повязки приходится менять все так же часто, то логичнее будет настоять на проведении повторного вмешательства. Оно будет направлено на замену катетера с более толстым показателем диаметра для исключения рисков обширного подтекания.

Не менее часто больным приходится сталкиваться с возникновением инфекционных поражений, ведущих потом к обширному воспалительному процессу. Научные сотрудники подтверждают наличие такой проблемы, предупреждая, что при периодической самокатеризации подобные риски значительно ниже. То же самое происходит при использовании специального зажима для полового члена у мужчин. Но вот воспользоваться альтернативными методиками можно далеко не при всех диагнозах, отсюда и оправданные неудобства.

Заключительной трудностью, с которой придется смириться всем пострадавшим, является периодический выход из строя дренажной системы. Объясняется это тем, что проход будет регулярно загрязняться естественной:

• слизью;
• солями.

При подобном раскладе моча не сможет отходить через трубочку, что способствует ее дальнейшему накоплению в мочевом пузыре. При игнорировании проблемы человек в ближайшем будущем вынужден будет столкнуться с неприятной симптоматикой:

• повышением температуры тела;
• развитием инфекции;
• стремительным развитием пиелонефрита, указывающим на воспаление почек.

Здесь не обойтись без консультации врача.

Для облегчения понимания того, что с потерпевшим что-то не так, медики разработали своеобразный протокол тревожной симптоматики. При обнаружении у себя хотя бы одного опасного признака, это превращается в повод обратиться за помощью к лечащему доктору. Список включает в себя следующие пункты:

• болевой синдром;
• мутность отходящей жидкости;
• неприятный запах;
• дискомфорт в области живота;
• покраснение кожи живота вокруг катетера;
• горячая кожа около надреза;
• гнойные или слизистые выделения из отверстия;
• наличие кровянистых выделений или сразу целых сгустков из отверстия;
• выпадение катетера;
• отсутствие мочи в мочеприемнике длительной время.

Отдельно рассматривается ситуация, когда часть мочи проходит мимо катетера. Обычно это явление в пределах нормы, если перед этим устройство как раз было заменено. Но на всякий случай лучше посоветоваться со специалистом.

9. В каком случае обратиться за медицинской помощью?

1. 1Повышение температуры, озноб.
2. 2Жгучие боли вокруг цистостомы.
3. 3Вокруг цистостомы – отечность и покраснение тканей, отделение гноя.
4. 4Появление крови в моче.
5. 5Появление вопросов по своему состоянию, уходу за цистостомой.
6. 6При сильных болях в области цистостомы, отсутствии мочи по ней необходимо вызвать скорую медицинскую помощь.

Техника операционных методик

Эпицистомия открытым доступом

При эпицистомии мочевого пузыря методом открытого доступа применяют местную, либо эпидуральную анестезию. Операция проводится при заполненной полости пузыря, начиная с подготовки доступа к моче-пузырной полости. На расстоянии 2-х см. выше лобка, по центру живота вдоль белой линии делается разрез. Осуществляется доступ к стенкам пузыря – плоские мышцы раздвигают тупым методом при помощи крючков, рассекается поперечная фасция и марлевым тампоном сдвигается брюшная складка, обнажая стенку МП.

К верхней его части крепятся держалки из капроновой нити. Между ними делают небольшой разрез. Содержимое пузыря удаляют вакуумным насосом, проводится пальцевая ревизия органа и в его полость устанавливается катетер, который плотно фиксируют к пузырю швами, для предотвращения затекания урины в залобковое пространство. Сам пузырь закрепляют двумя стежками к плоским мышцам живота.

Рану послойно ушивают до выпуска дренажной трубки, которая лигатурами фиксируется на коже. Проводится антисептическая обработка операционного поля и накладывается асептическая повязка. Параллельно устанавливается резиновый выпускник для дренажа предпузырного пространства, во избежание скапливания крови или мочи, попавших в эту зону в процессе хирургических манипуляций.

Техника троакарной эпицистомии

Установка эпицистостомы проводится под визуальным контролем, используя специальный набор инструментов для эпицистомии – троакара с тубусом и стилетом. При помощи камеры или цистоскопа все манипуляции выводятся на монитор. Операция начинается с инфильтрационной местной анестезии, наполнения пузыря дезинфицирующим составом и введения через уретру передающего устройства (камера или цистоскоп). Зона операционного поля обрабатывается антисептиком. На передней стенке брюшины делается небольшой, до 2-х см. разрез.

При помощи вращательных движений троакара с внутренним диаметром тубуса 16–20 мм прокалывают мышцы и сухожильные пластины (апоневроз) брюшины, контролируя с помощью видеонаблюдения давление на моче-пузырные стенки. Винтообразными движениями перфорируют стенку пузыря. После внедрения троакара в пузырную полость стилет троакара удаляют, а по просвету тубуса в пузырь вводится соответствующий катетер с баллонным фиксатором. Тубус удаляется, а катетер подтягивают до контакта баллончика со стенкой пузыря. Конец дренажа фиксируется лигатурами к коже брюшины.

Для эпицистомии применяют современные троакары.

Техника эпицистомии без вскрытия моче-пузырного резервуара

Данная методика позволяет оказать экстренную помощь пациентам с признаками дисфункции МП и наличием уретральных стриктур. Эпицистома накладывается путем формирования канала в МП через надрез в области пупка. В него устанавливается эпицистома и сквозь пупочное кольцо, по образованному каналу проводят в полость пузыря. Сформированный канал эпицистомы герметизируется, ушиванием брюшины вокруг пупочного кольца. Операционную рану послойно ушивают наглухо и проводят послеоперационную обработку.

Данная методика тем хороша, что полностью исключает инфицирование подкожной клетчатки и развитие послеоперационных осложнений.

Частые ошибки пациентов

Многие больные интересуются, нужно ли хотя бы периодически промывать свой катетер. Некоторые для осуществления задуманного используют Фурацилин, физраствор или вообще любые подручные антисептические жидкости. Но урологи категорически запрещают заниматься подобными экспериментами.

Причиной для столь твердой категоричности выступает повышение вероятности занесения инфекции. Если вводить жидкость в мочевой пузырь под давлением, используя шприц Жане или другие похожие инструменты, то это лишь позволит смыть с внутренних стенок катетера разные вещества. Речь идет о:

• слизи;
• солях;
• бактериальных пленках.

Все перечисленное отправляется через мочевой пузырь выше к почкам. При их ослабленной защите человек вместо пользы лишь навредит себе. При самом серьезном развитии сценария пациенту грозит уросепсис. Так называют распространение инфекции с последующим воспалением, которое часто заканчивается летальным исходом даже при экстренном реагировании.

Еще одним часто задаваемым вопросом по теме становится надобность применять антибиотики. Здесь однозначно точного ответа не существует, так как приходится учитывать наличие признаков воспалительного процесса. Речь идет о повышенной температуре, мутной отходящей жидкости, а также болевом синдроме в области низа живота и поясницы.

Если всего перечисленного у потерпевшего не имеется, и доктор одобряет отказ от программы антибиотиков, то причины их принимать нет. Не придется даже включать в терапевтическую схему уросептики.

Вместо этого лучше обратить внимание на правило обильного питья и следование азам лечебной диеты. Меню для нее предусматривает ограничение ряда привычных блюд, и надобность постоянно принимать фитопрепараты. Нелишним будет проконсультироваться на предмет употребления отвара мочегонного спектра действия.

Уролог подскажет, какой аптечный сбор подойдет конкретному подопечному, распишет правила приема и конкретную дозировку.

Особенности послеоперационного периода

Для того, чтобы восстановление после цистостомии прошло как можно быстрее и было наиболее комфортным для пациента, врачи рекомендуют соблюдать некоторые правила и ограничения:

• Питание и питьевой режим: в 1-ые сутки пациент пьет не более нескольких глотков жидкости ежечасно, можно употреблять кефир или йогурт при условии отсутствия интоксикации, со второго дня разрешено есть протертую жидкую еду;
• Гигиена и аккуратное обращение с мочеприемником, резервуар и трубки которого не должны перегибаться, смена производится каждую неделю;
• Прием анальгетиков и противовоспалительных средств по назначению врача;
• Уход за свищевым ходом: прием душа (ванны запрещены), содержание в стерильности цистостомического отверстия, обильное питье.

С разрешения врача пациент может употреблять до 2-2,5 литров воды, которые помогут своевременно наполнять и промывать мочевой пузырь и предупредят образование солей и присоединение инфекции.