Пальпация печени: для чего проводится, что можно диагностировать при помощи пальпации печени – kardiobit

Для чего делается пальпация печени?

Вся суть этого способа обследования сосредоточена в осязательных чувствах, которые появляются у врача в течение надавливания пальцами или полной ладонью на изучаемую область. Благодаря пальпации можно получить ответы на целый ряд вопросов:

• Где и как расположены внутренние органы?
• Каковы их морфологические данные, такие как: форма, размер, объём?
• Какой подвижностью обладают внутренние органы?
• Какая плотность имеется у определённого органа?
• Наличие или отсутствие болевого синдрома.
• Серьёзная болезнь или метеоризм?

Сама процедура бывает двух видов: поверхностная и глубокая. В первом случае прощупать печёнку нужно ладонью либо обеими одновременно. Рука кладётся плашмя на область эпидермиса в районе органа. Во время использования глубокой пальпации, применяются специальные приёмы (скользящая пальпация печени), которые помогают изучить состояние внутренних органов брюшной полости.

В случае опущения или патологического изменения размеров внутреннего органа процедура глубокой пальпации способна определить его расположение, где находится нижняя граница и присутствуют ли какие-нибудь заболевания. Пальпация печени проводится в соответствии с правилами пальпации брюшной зоны. Изначально делается поверхностная пальпация, а затем уже скользящая (глубокая).

При использовании данного метода диагностики внимание врача концентрируется на нижнепереднем участке. То, в каком состоянии находится данная область, определяет её общее здоровье.

Причины увеличения печени

Значительное увеличение печени характерно при следующих заболеваниях:

раке печени; гепатите; циррозе; хронических заболеваниях печени; правожелудочковой сердечной недостаточности; анемии; лейкозе; лимфогранулематозе; нарушениях оттока желчи; хронических инфекциях. ^

Процедура печёночной пальпации

Ещё до того, как начать заниматься прощупыванием печени, лучше перкуторным способом найти её границы. В будущем это поможет знать конкретные края внутреннего органа, его размер и определить место, откуда рекомендуется начать пальпирование. Ни в коем случае не допускается производить пальпацию самостоятельно.

Процедура пальпации может производиться как в лежачем, так и в положении стоя. В первом случае пациент занимает положение лежа на спине.

При таком расположении тела нижняя граница органа располагается прямо под рёбрами. Во втором случае, когда пациент стоит печень опускается примерно на 1-2 сантиметра из-под рёбер. Именно в таком положении выполняется прощупывание нижнего края, и у врача появляется хорошая возможность пальпировать орган.

Пальпация нижнего края в положении стоя, помогает врачу довольно-таки легко определить наличие патологических процессов в органе. Патология характеризуется, в первую очередь, изменением объёма в большую сторону, а также уплотнённой формой.

Но определяющим исследованием является пальпация печени в положении лёжа. Процесс проходит в лежачем на спине состоянии, голову необходимо слегка приподнять, ноги фиксируются либо в прямые, либо в полусогнутом положении.

Помимо этого, следует сложить руки на груди. Во-первых, это поможет снизить подвижность грудной клетки при дыхании, а во-вторых, позволит расслабить мышечные ткани брюшной полости. После того как пациент принял верную позу, доктор приступает к прощупыванию.

Стоит отметить: в том случае, если в области живота накапливается большой объём жидкости, то пальпация может либо не дать нужных результатов, либо выполнение процедуры вообще исключено из-за медицинских опасений. В случае подобной ситуации необходимо использовать другие способы изучения и диагностики печени.

Что позволяет определить пальпация по Образцову?

С помощью пальпации по методу Образцова — Стражеско доктора выявляют такие состояния:

• увеличение органа;
• болезненность и чувствительность нижнего края;
• поверхность органа;
• консистенцию;
• форму;
• край.

Поверхностная пальпация живота

Ощупывание начинается с незначительных скользящих движений. Это позволяет определить сопротивляемость мышц брюшной стенки, уровень реакции к воздействию и болезненность. С помощью пальцев специалист обнаруживает диастаз или расхождение мышечных волокон. Обследуют пупочное кольцо.

При осложнённых состояниях врач сразу определяет поведение мышц живота. Разлитие гноя внутри или асцит характеризуется не равномерным опусканием и поднятием брюшной стенки.

Поверхностная диагностика осуществляется правой рукой или обеими кистями по симметричным линиям. Ладонь смыкается, а пальцы специалиста выпрямляются. Движения проводятся плавно, без визуального проникновения и нажима на брюшную полость. Все действия имеют скользящий и поглаживающий характер. Кисть постепенно перемещается с одного отдела живота к другому.

Во время поверхностной пальпации пациент не должен разговаривать. О болезненных ощущениях говорят кратко. Врач должен обращать внимание на мимику больного, чтобы определять реакцию на прощупывание.

Техника проведения включает последовательные движения на парных участках живота (подвздошная, боковая и подреберная области). Затем врач переходит к непарным местам (эпигастрий, область пупка и над лобком). Участки с повышенной болезненностью определяются на последнем этапе.

Норма:

• не напряженная брюшная стенка;
• мышцы податливы, болезненных ощущений нет;
• брюшной пресс отвечает нечетким сопротивлением на нажатие;
• пальцы не проваливаются в пупочное кольцо и мышцы живота.

При патологиях органов реакция мышечных тканей несколько снижается или отсутствует совсем. От сопротивления живота возникает тупой, но терпимый болевой синдром. В некоторых случаях появляется слабый или усиленный дискомфорт без болей.

Не исключен и резкий спазм в животе, исходящий от желчного пузыря или кишечника. Такое состояние определяется внезапно проявленной коликой.

Пальпация в горизонтальной позиции

Обычно медики осуществляют пальпацию печени по Образцову. Обследование рекомендуется проводить в кабинете, который отапливается и хорошо освещён.

Чаще всего пальпацию проводят по методу Образцова

Этапы процедуры:

Симптомы болезней печени у женщин

1. Пациент принимает горизонтальное положение – ложится на твёрдую и ровную кушетку. Мышцы живота нужно расслабить, плечи подвести к груди, руки положить на грудную клетку. Это необходимо, чтобы ограничить дыхание рёбрами и усилить брюшное дыхание. Таким образом, печень смещается вниз, становится более доступной для исследования.
2. Врач левой рукой охватывает и сдавливает рёбра справа. Это необходимо, чтобы ограничить движение рёбер в момент вдоха, благодаря чему железа ещё больше смещается вниз.
3. Пальцы правой конечности медика размещены параллельно краю исследуемого органа. Рука размещена на животе (наискосок), ладонь находится над пупком.
4. Доктор укладывает кисть левой конечности на правую часть поясницы от уровня двух нижних рёбер перпендикулярно позвоночному столбу и вводит туда руку. Как следствие, задняя стенка живота смещается вперёд.
5. Большой палец левой конечности размещается на границе подреберья впереди. Как следствие, уменьшается задне-боковой отдел нижнего участка грудины, из-за чего она меньше расширяется во время глубокого вдоха, а железа ещё больше опускается вниз из-под рёбер.
6. Потом ладонь правой конечности укладывают плашмя на брюшную стенку справа под рёбрами, при этом 4 пальца вытянуты, а средний согнут таким образом, чтобы их кончики размещались параллельно нижнему краю железы. Концы пальцев укладывают на 2 см ниже края обследуемого органа по мамиллярной линии (срединно-ключичная), сжимает кожу, чтобы получилась небольшая складка, и опускает её вниз.
7. После того как доктор установил руки, он предлагает обследуемому сделать средние вдохи и выдохи. В момент каждого вдоха он осторожно погружает руку вниз и вперёд под реберную дугу. При этом в момент вдоха пальцы должны оставаться под правым подреберьем. Это необходимо, чтобы ограничить движение живота, который поднимается. Для обследования достаточно 2-х или 3-х вдохов–выдохов и паузы между ними.

Таким образом врач будет пальпировать печень во время диагностики. С помощью исследования он может выявить состояние железы, желчного пузыря и селезенки.

Глубина введения пальцев зависит от сопротивления брюшины и ощущений обследуемого. Если появились умеренные болевые ощущения, то обследование прекращают.

Сначала пальцы вводят не глубже 2 см, так как край органа находится сразу за стенкой живота. После того, как врач ввёл пальцы в брюшное пространство, он предлагает пациенту глубоко вдохнуть животом. Тогда железа и её передне-нижний край опускается в дубликатуру брюшной полости (два листка брюшины), которая сформировалась во время вдавления живота пальцами. Во время максимального вдоха, когда пальцы неглубоко введены, орган поднимается из дубликатуры брюшины, проходя по пальцам. В момент глубокого погружения доктор двигает пальцами по направлению к правой реберной дуге, скользя по висцеральной поверхности железы и её краю.

Пальпацию проводят несколько раз подряд, при этом доктор постепенно погружает пальцы всё глубже. Потом во время аналогичной диагностики медик смещает пальцы пальпирующей конечности вправо и влево от мамиллярной линии. Если есть такая возможность, то нужно прощупать край железы на участке от правого до левого подреберья. Если край органа не удаётся найти, то необходимо двигать пальцами или вниз.

Благодаря прощупыванию по методу Образцова, можно определить характеристики печени у многих здоровых пациентов.

Техника метода Образцова — Стражеско и порядок проведения

Чтобы прощупать печень по Образцову, пациента кладут на спину и складывают на груди руки. Небольшой вес кистей позволяет сдерживать увлечение грудной клетки. Доктор левой рукой захватывает зону подреберья справа так, чтобы задняя часть низа грудины располагалась на четырех пальцах доктора. Большой палец этой же руки, который расположен сбоку грудной клетки, используется для оказания сдавливания. Врач будто пытается соединить пальцы левой руки. С помощью такой манипуляции сдавливается задняя часть грудины, что позволяет не допустить ее увеличения при глубоком вдохе. Если грудина будет расширяться, легкие окажут давление на диафрагму, а она — на печень, из-за чего орган при вдохе значительно опустится.

Затем доктор прибегает к другой руке и 4 пальца соединяет так, чтобы подушечки располагались на одном уровне. Врач пытается как можно глубже проникнуть в подреберье справа, сооружая так называемый карман. Передняя стенка его это низ реберной дуги справа, а задняя — складка брюшины и пальцы, которые вдавливают ее вглубь. При помощи этого граница печени оказывается в зоне между реберной дугой и складкой, получившейся благодаря пальцам.

После этого специалист начинает надавливать на низ грудины, используя левую руку, а больной делает глубокий вдох, что дает возможность печени переместиться вниз. Из-за расширенных легких она уже не помещается в сооруженном «кармане». Орган выходит из кармана и наталкивается на подушечки пальцев правой руки специалиста. Именно в это время печень пальпируется и появляется ощущение, которое позволяет получить сведения о нижнем крае органа, консистенции и наличии болевых ощущений.

Какие болезни можно определить с помощью пальпации печени?

Итак, если в положении стоя печень не выступает из-под рёбер, то выполнить пальпацию становится невозможно. Плюс ко всему, её и не нужно проводить, так как это норма. В противоположном случае, речь ведётся о сбое здоровой работы внутреннего органа, а также о прогрессировании патологий.

Нарушение связок печени, появившееся по той причине, что человек спрыгнул с большой высоты и упал на ноги – одна из самых распространённых причин опущения. Зачастую данной проблемой озабочены парашютисты.

Если же больной не имел никаких падений, то прощупываемый орган может свидетельствовать врачу о его увеличенных размерах. Данный симптом указывает на огромный ряд заболеваний, среди которых:

• заболевания печени: гепатиты: А, В, С. Цирроз, наличие или развитие онкологии,
• продолжительное и сильное нервное напряжение, срывы или иные отрицательные процессы, из-за которых осложняется вывод желчи из органа,
• болезни кровеносной системы (ишемические болезни миокарда),
• заболевания крови,
• инфекционные заражения.

Если во время процедур пальпации печени находится уплотнение, имеющее острый край, но при этом не отмечается никаких болевых ощущений, то скорее всего это говорит о начавшемся циррозе печени. При этом ощупываемый край должен иметь волнообразную форму.

В случае, когда край печени твёрдый и более тупой подозревается развитие онкологических процессов. Болевой синдром во время выполнения процедуры отсутствует, и на ощупь имеет неравномерную поверхность.

Если наблюдается очень высокая плотность, то это прямой звоночек к возникновению амилоидной дистрофии (нарушение обменных процессов белков, сопровождающееся появлением и скоплением в тканях специфического амилода (белковый полисахаридный комплекс).

В целом, наличие или отсутствие болевых ощущений при пальпации свидетельствует о скорости прогрессирования патологий.

Неровная поверхность органа, ощущаемая в форме местного выпирания, отмечается при очаговом отклонении во внутреннем органе. Такие признаки свойственны для ряда заболеваний:

• наличие внутри ленточных червей – эхинококкоз,
• поздние проявления сифилиса или, так называемая, сифилитическая гумма,
• развитие воспалительных процессов, характеризующихся образованием внутренних полостей и скоплением в ней гнойной жидкости.

Трактовка результатов (норма)

Какие результаты должна показывать пальпация печени?

• В норме у 88 % пациентов нижний край органа располагается около реберной дуги, в соответствии со срединно-ключичной линией справа.
• У здорового человека край органа острый либо слегка закруглен. Он мягкий, безболезненный, легко подворачивается при ощупывании, ровный.

Оценка полученных данных (патология)

• Если печень увеличена, при пальпации она будет располагаться ниже реберной дуги, что также может свидетельствовать и об ее смещении. В подтверждение того либо иного утверждения необходимо провести перкуссию, дабы определить границы органа.
• Если размеры печени не изменены, но границы печеночной тупости смещены вниз – это признак опущения органа.
• Смещение же только нижней границы говорит об увеличении печени, что встречается при венозных застоях, воспалении в желчных путях и печени, острых инфекциях (малярии, холере, брюшном тифе, дизентерии), циррозе (на начальной стадии).
• Если нижняя граница смещается , то можно подозревать уменьшение размеров органа (например, при терминальных стадиях цирроза).
• Изменение расположения верхней печеночной границы (вниз либо ) редко свидетельствует о повреждении самого органа (например, при эхинококкозе либо раке печени). Чаще это наблюдается вследствие высокого положения диафрагмы при беременности, асците, метеоризме, из-за низкого расположения диафрагмы при энтероптозе, пневмотораксе, эмфиземе, а также в случаях отхождения диафрагмы от печени по причине скопления газа.
• Инфаркт легкого, сморщивание его нижней части, пневмония, правосторонний плеврит также могут имитировать смещение верхней границы органа.
• В некоторых случаях доступна не только пальпация края печени, но и целого органа. Для этого пальцы располагают непосредственно под реберной правой дугой. Врач, легонько надавливая, скользящими движениями изучает печень, оценивая при этом ее поверхность (бугристая, гладкая, ровная), консистенцию (плотная, мягкая), наличие/отсутствие болезненности.

• Мягковатая, ровная, гладкая поверхность и закругленный болезненный при пальпации край – признаки воспалительных процессов в органе или проявление острого застоя крови вследствие сердечной недостаточности.
• Бугристый, неровный, плотный край наблюдается при эхинококкозе и сифилисе. Очень плотная (“деревянная”) печень определяется при поражении органа раковыми клетками.
• Плотноватый край печени свидетельствует о гепатите, а в сочетании с бугристостью – о циррозе.
• Боль при пальпации печени может возникать из-за воспалительных процессов или в результате перерастяжения ее капсулы (при застойной печени).

Что делать, если печень не прощупывается?

Если во время обследования в горизонтальном положении железа не прощупывается, то это может свидетельствовать о следующих проблемах:

• мощная мускулатура брюшины пациента;
• обследуемый сопротивляется пальпации;
• избыточный вес;
• изменение положения железы во фронтальной плоскости (нижний край поднимается, а верхний поворачивается назад и книзу);
• при метеоризме петли кишечника скапливаются между брюшиной и передней поверхностью железы, оттесняя её назад.

Иногда врачу не удаётся прощупать железу

Если исследуемый орган в норме, то его край прощупывают под правой реберной дугой по мамиллярной линии, а во время максимального вдоха он смещается на 2 см ниже подреберья. На других вертикальных линиях (правая окологрудинная и передняя срединная) железа не прощупывается из-за напряжения прямых мышц. На передней подмышечной линии справа она тоже не прощупывается, так как находится глубоко под рёбрами.

Если во время обследования брюшина не демонстрирует сильного сопротивления, у человека нормальный вес, метеоризм отсутствует, а врач не может прощупать печень, то это может свидетельствовать о сильном уменьшении её тупости. Тогда можно провести обследование стоя или на левом боку.

Глубокая пальпация других органов

Для каждого органа необходим индивидуальный подход:

• Желудок

Последовательные движения затрагивают пилорическую область и кривизну желудка. В нормальном состоянии другие отделы не прощупываются. Исключение составляет канцероматоз, при котором брюшная стенка находится в напряженном выпяченном состоянии. Также следует знать:

1. Кожная складка сдвигается перед пальцами, при выдохе кисть погружается глубоко внутрь к позвоночнику.
2. Производятся скользящие движения. В норме большая кривизна ограничена в подвижности, не имеет болей и издает урчание при нажатии.
3. Пилорический отдел прощупывается при положении кисти на правой прямой мышце живота.
4. Пальцы располагают на 3 см от пупочного кольца. Они сдвигают кожную складку и ощупывают область по направлению от левой части к верху, затем в правую сторону и вниз.

• Поджелудочная железа

Орган располагается за желудком в области задней стенки брюха. В правой стороне от позвоночника лежит головка, с левой наблюдается хвост. В диаметре железа при нормальном состоянии не превышает 2 см. Правая ладонь кладется в продольном положении на живот, кожная складка сдвигается, а на выдохе за кривизной прощупывается орган. Головка поджелудочной железы определяется в виде гладкого безболезненного валика.

В большинстве случаев орган в нормальном состоянии не выявляется поверхностной пальпацией. Поджелудочная железа расположена глубоко в брюшной полости, поэтому она часто прощупывается при патологических состояниях. Уплотнение и увеличение связано с опухолевым процессом

• Печень

Орган при пальпации отличается незначительной подвижностью, а также:

1. Изначально движения определяют нижнюю границу органа, который располагается в поперечной области и занимает все правое подреберье.
2. После помещения пальцев на поверхность врач осуществляет незначительные постукивания. Такой тип движений позволяет определить границы перехода.
3. При простукивании печени слышен тупой и глухой звук.
4. Исследование печени проводится ладонью, положенной на правое подреберье. Кончики пальцев находятся у нижнего края органа. Большой палец в пальпации не задействуют. Во время процедуры специалист следит за дыханием больного.

В норме печень не проявляется из-за реберной дуги, исключения составляет опущение органа, если другие патологии отсутствуют. В остальных случаях обнаружение края при пальпации говорит об изменении печени по причине гепатита, цирроза или рака.

• Желчный пузырь

Орган располагается в нижней части на поверхности печени. Его консистенция мягкая, при пальпации в нормальном состоянии он недоступен. Плохо прощупывается незначительно увеличенный в размерах желчный пузырь, что бывает при желчнокаменной болезни. Обычно при пальпации болезненность не ощущается. В каких случаях выявляют определенное заболевание при пальпации:

1. При водянке органа и нарушении оттока желчи с помощью пальпации определяется выпуклость внизу реберной дуги. Стенки напряжены, сам орган подвижен во время дыхания.
2. Сильное увеличение и болезненность могут говорить о гнойно-серозных процессах внутри органа. Если врач подозревает риск разрыва желчного, пальпация осуществляется крайне осторожно.

Функции печени

• Метаболическая (контроль над обменом жидкости, микроэлементов и витаминов, гормонов, аминокислот, липидов, белков, углеводов).
• Депонирующая (в органе накапливаются БЖУ, витамины, микроэлементы, гормоны).
• Секреторная (выработка желчи).
• Детоксикационная (осуществляется благодаря природному печеному фильтру – печеночным макрофагам).
• Выделительная (за счет связывания глюкуроновой и серной кислотами токсических веществ: индола, тирамина, скотола).
• Гомеостатическая (участие печени в контроле над антигенным и метаболическим гемостазом организма).

Какие заболевания определяются пальпацией

Здоровая печень не выступает за край рёбер. Именно увеличение органа в объёме является главным симптомом опущения или сбоя в работе. Опуститься печень может при повреждении связок, которые её удерживают. Это происходит в случае падения человека с высоты на ноги.

Пальпация позволяет определить такие патологии:

• Проблемы с выводом желчи;
• Патологии печени (желтуха, цирроз, онкология);
• Сердечная недостаточность;
• Инфекции;
• Болезни крови.

Так как пальпировать печень достаточно трудно, нужен определённый опыт, диагноз уточняется другими методами диагностики. Пропальпировать печень самому не удастся, так как в этой манипуляции важно правильная постановка рук. Самому себе такое сделать невозможно.

Принципы пальпации

Печень является самым подвижным органом брюшного пространства, данное явление наблюдается при глубоком дыхании. Поэтому, принцип первый — высокая дыхательная активность во время пальпации.

Точность результатов напрямую зависит от правильности дыхательного процесса.

Принцип второй – пальпирующий специалист с помощью пальцев рук создает карман в передней части брюшного пространства во время выдоха пациента.

Принцип третий – сам анализ, то есть ощупывание, происходит во время вдыхания воздуха.

Принцип четвертый – уточнение верхних границ печеночной тупости. Врач рассматривают границу печени в относительном выражении (реальный верхний край) и абсолютном (определяется характер тупости верхнего сегмента железы).

Пальпация печени у детей

Прощупывание печени новорожденного, как правило, проводят на уровне срединно-ключичной, а также передней подмышечной линий путем скользящей пальпации. При этом рука осматривающего педиатра соскальзывает с края печени, благодаря чему возможно не только определение размеров органа, но и пальпаторная оценка его края. Нормой для новорожденных является выступление печеночного края из-под реберной дуги на два (но не более) сантиметра. Оценку проводят по среднеключичной линии. Край органа при этом должен быть безболезненным, гладким, острым и мягко-эластичным.

У здоровых детей до семилетнего возраста край печени, как правило, выступает из-под реберной правой дуги и доступен для пальпации. Для здоровых детей до трех лет нормой считается определение края печени на 2 или 3 сантиметра ниже правого подреберья. После семи лет границы печени соответствуют таковым у взрослых.

О каких болезнях говорит изменение границ?

Если при проведении перкуссии выявлено верхняя граница органа сдвинута , это свидетельствует о таких болезнях:

• новообразования разного характера;
• кистозные образования, спровоцированные эхинококками;
• скопление гноя под диафрагмой (поддиафрагмальный абсцесс);
• воспаление плевральных листков (плеврит);
• высокое стояние диафрагмы.

Состояния, когда верхняя граница перемещена вниз, развиваются из-за:

• повышенной воздушности легочной ткани (эмфизема легких);
• опущения органов брюшной полости (висцероптоз);
• скопления воздуха или газа в плевральной полости (пневмоторакс).

Когда низовая граница перемещена , у больного развивается:

• атрофия печени;
• избыточное скопление газов в кишечнике;
• скопление свободной жидкости в брюшине (асцит).

Если перкуссия показала перемещение низовой границы вниз, это значит, что пациент страдает:

• гепатитом;
• злокачественными новообразованиями;
• застойной печенью;
• нарушениями в работе сердца.

Пальпация здоровой печени

Здоровый орган подвергается пальпации исключительно в позиции стоя и только в том случае, если у доктора есть вероятность углубить пальцы в подреберье и прощупать орган. Чтобы определить это, человеку доведется наклониться вперед. Нормальная печень иногда пальпируется и ниже дуги ребер в случае когда она находится в опущенном состоянии. При этом верхняя граница тупости тоже опускается, но нижняя граница органа по дуге ребер стандартна. При прощупывании здоровая печень обладает хорошей плотностью, края ее заострены и ровны, поверхность гладкая, а манипуляции не вызывают болевых ощущений.

Перкуссия и границы печени

Во время простукивания можно услышать глухое звучание стука. Но по причине того, что часть лёгкого немного скрывает орган, становится возможным найти два верхних края тупости: абсолютный, который чаще всего используют в практике, и относительный.

При простукивании больной должен располагаться лёжа на спине. Палец-молоточек необходимо поставить под углом в 90 градусов к искомому краю. Верхний край абсолютной тупости возможно найти тихим простукиванием правых линий (подмышки, грудины, ключицы). Простукивание выполняется сверху вниз, от чистого звука до глухого. Отмеченные точками на кожном покрове края дают информацию об изменениях размера.

Методика Курлова

Методика диагностики размеров печени по Курлову заключается в преследовании цели поиска границ. По правой стороне ищут края абсолютной тупости. При этом верхний предел носит условный характер, так как печёнка соседствует с сердечной мышцей, дающей глухой звук во время простукивания.

После определения верхней точки можно приступать к поиску левого края реберной дуги. Для этого необходим палец-молоточек поставить под углом в 90 градусов к нижней границе. Простукивание делают по дуге до выявления глухого звука, после чего ставят отметку, определяющую границу в зоне левой реберной дуги.

Порядок проведения пальпации железы

Если пациент себя чувствует достаточно тяжело, его предварительный недуг сопровождается вздутиями, врач обязан предупредить пациента перед пальпацией о том, чтобы он пришел на осмотр на голодный желудок.

Анатомические особенности организма человека позволяют пальпировать печень в обычных условиях без применения дополнительного оборудования, поэтому пациент просто должен занять положение «лежа», иногда пальпацию проводят даже в стоячем положении.

Основные этапы проведения анализа (иногда в медицинской литературе используется понятие «моменты пальпации»):

Фиксация. Левой рукой охватывается правосторонняя часть грудного отдела пациента в нижних отделах. Большой палец левой руки размещается впереди, а остальные 4-ре пальца обхватывают грудную клетку позади. Так тело исследуемого фиксируется. Одновременно это дает дополнительный толчок к усилению двигательной способности диафрагмы, печеночной железы.

Затем правая кисть пальпирующего кладется плашмя на правое подреберье (второй и пятый пальцы – на одной линии). Это положение позволяет разместить руки врача на нижнем крае исследуемой железы и перкуссии.

Погружение в карман. За счет того, что в различные моменты дыхания пациента образовывается, так называемый, карман, врач может погрузиться пальцами вглубь отдела правого подреберья СТРОГО ВО ВРЕМЯ ВЫДОХА.

Непосредственная пальпация печени. Врач оставляет руку в пространстве правого подреберья, пациент должен сделать глубокий вдох. В этот момент пальцы пальпирующего должны успеть сделать маленькое движение , чувствуя, как во время вдоха печень движется навстречу. Это окажет тактильное воздействие на пальцы врача. Именно это позволяет сделать заключение о состоянии печеночной железы.
Отдельно следует рассмотреть перкуссию, которая является составляющей пальпации.

Измерение размеров печени происходит следующим образом: врач, зная установленное количество точек на теле человека проводит визуальные замеры:

• между первой и второй точками должно быть около 110 мм;
• между третьей и четвертой точками расстояние должно составлять 100 мм;
• косой размер между третьей и пятой точкой равняется 90 мм.

Допустимыми отклонениями принято считать до 20 мм в каждую сторону.

Расшифровка результатов

На что врач сразу же обращает внимание:

• состояние края печени (форма, плотность, оценка поверхности, выраженность контуров);
• появление болезненных ощущений у пациента при различных движениях пальцев пальпирующего;
• правильность расположения и размеров печени.

Процент пальпации, который был заложен В.П. Образцовым-Стражеско, составляет около 88 процентов. Что это означает? Здоровая печень человека должна правильно пальпироваться в 88 случаях из 100 проведенных осмотров.

Толчкообразная пальпация

При асците (свободная жидкость в брюшном пространстве) проводят «баллотирующую» или толчкообразную пальпацию:

• Доктор сжимает 2-й, 3-й, 4-й палец правой конечности, ставит их на область правого подреберья и толкающими движениями вводит их вглубь на 3 – 5 см.
• Печень пальпируется по направлению от нижней трети живота, а потом по топографическим линиям.
• Врач ощущает плотность печени, которая опускается, а потом опять всплывает из жидкости и бьётся о пальцы.

Баллотирующую пальпацию часто проводят при асците

Если у пациента слабая брюшина и гепатомегалия, то этот приём используют для выявления нижнего края железы. Для этой цели доктор 2 или 3 пальцами правой конечности скользящими и лёгкими толкательными движениями двигается по направлению от мечевидного отростка вниз к правому подреберью. На тех участках, где есть печень, ощущается сопротивление, а там, где она закончилась, пальцы проваливаются в брюшную полость.

Направление можно изменить, тогда пальцы двигаются от пупка к правому подреберью. Первое, что почувствует врач, – это край печени.

Перкуссия и пальпация селезенки

Чтобы правильно пропальпировать селезенку больного, его нужно уложить на спину или на правый бок. Если на спину, то пациент ложится на ровную койку, он должен расслабиться и держать руки вдоль туловища. Во втором случае пациент на правом боку прижимает голову вниз к себе, а левая рука сгибается под углом около 90 градусов, правая рука вытягивается, а колени левой ноги сгибаются. Второй вариант более оптимальный, так как именно в таком положении селезенка лучше прощупывается, расслабляется живот, и она ближе находится к поверхности тела, соответственно, так ее проще найти и ощутить.

Врач садится напротив пациента и кладет левую руку на левую часть грудной клетки между 7 и 10-ым ребром и слегка ее сдавливает, чтобы ограничить силу вдоха у пациента. Правую руку нужно уложить на переднюю поверхность брюшной полости сбоку и слегка согнуть пальцы там, где находится реберная дуга. Затем врач просит пациента постараться глубоко вдохнуть. Благодаря вдоху исследуемая селезенка приближается ближе к пальцам врача и слегка между ними проскальзывает. Глубокий вдох делается несколько раз, чтобы оценить состояние селезенки.

Во время прощупывания оценивается: какую форму имеет внутренность, нормальная ли консистенция, подвижность, есть ли увеличение и какая у нее плотность. Если селезенка слишком увеличена, то прощупываются вырезки. Также вырезки помогают отличить селезенку от других возможно больных и увеличенных органов брюшной полости (например, левая почка). Также при слишком увеличенной селезенке можно пропальпировать ее переднюю поверхность, которая выходит за край дуги ребра.

Если селезенка поражена инфекционными заболеваниями, то она не слишком плотная и мягкая. При поражении сепсисом селезенка напоминает по консистенции тесто. Особую плотность селезенка приобретает при наличии разрушительного процесса в печени (цирроз). Болезненной селезенка бывает только при наличии инфарктных состояний и перисплените.

Перкуссия селезенки не является слишком важным диагностическим критерием, так как она нужна исключительно для определения ее приблизительных размеров. Из-за того, что вокруг селезенки находятся желудок и кишки, а они содержат воздух, из-за чего во время перкуссии создается громкий звук и размеры определяются лишь приблизительно, точные замеры невозможны. Нормальная длина селезенки колеблется в пределах 4-6 см.

Перкуссия и пальпация не являются новыми диагностическими методами, но они относятся к первичным, а при хорошо изученной технике бывают достаточно точными. Также эти диагностические методы не могут принести вред больному и являются достаточно безопасными.

Подготовка к прощупыванию печени

Пальпация печени в медицинских учреждениях чаще всего выполняется по классическому методу профессора В.П. Образцова. Это диагностическое мероприятие должно осуществляться в хорошо освещенном и теплом кабинете. Перед проведением прощупывания:

1. Врач садится лицом к пациенту с правой стороны.
2. Пациент ложится на спину с немного приподнятой головой. Ноги при этом находятся в выпрямленном или полусогнутом положении.
3. Кисти рук пациента находятся на грудной клетке для ограничения ее подвижности.

^

Какие заболевания удается определить при пальпации?

Известно, что увеличение печени – признак патологии органа, выход края органа из-под реберной дуги может вызываться его смещением. Это происходит при падении с высоты, после длительного выполнения тяжелой физической работы – в итоге происходит повреждение связок. При опущении железы смещается также и верхний ее край.

К патологиям железы, которые провоцируют ее разрастание, можно отнести:

• воспаления печени различной этиологии;
• цирроз;
• злокачественные опухоли;
• сердечные заболевания;
• патологии крови;
• общесистемные болезни.

Диагностирование болезней производится по состоянию органа. При циррозе или воспалении печени хронической природы определяется плотный, слегка волнообразный, но острый край. Если боль при пальпации отсутствует, то можно подозревать цирроз, при гепатите болезненность присутствует.

При прощупывании твердого, фестончатого, органа с бугристой поверхностью можно подозревать рак печени. Боль при этом, как правило, не ощущается. При метастазах прощупывается большая твердая печень с локальными узлами.

Грубозернистая, бугристая поверхность, высокая плотность и уменьшенные размеры органа, боль при обследовании позволяют предположить цирроз на стадии декомпенсации. Зернистость наблюдается при формировании абсцесса при развивающемся сифилисе.

При очаговых патологиях в органе при пальпации ощущаются локальные узлы, это позволяет предварительно предположить:

1. развитие абсцесса;
2. инвазию эхинококками;
3. сифилитические поражения.

При застое крови надавливание на орган синхронно дает набухание яремной вены. Важное значение имеет тенденция к изменению объема железы – стремительное увеличение показывает новообразования в органе, уменьшение в размере – при циррозе и воспалении печени. Одной из возможных причин увеличения размеров печени будет жировой гепатоз.

Особенности

• Производят пальпацию печени обычно по прямому мускулу живота (наружный его край) либо срединно-ключичной правой линии. Но если возникает такая необходимость, прощупывание производят по пяти линиям (от передней подмышечной справа до окологрудинной слева).
• В случае скопления в животе больших объемов жидкости пальпация затрудняется. Тогда прибегают к баллотирующему толчкообразному прощупыванию органа. Для этого вторым, третьим и четвертым пальцами правой руки выполняют удары-толчки по передней стенке живота, начиная снизу и заканчивая реберной дугой вплоть до обнаружения плотного образования – печени. Во время толка орган сначала отходит вглубь, а потом возвращается и натыкается на пальцы (симптом называется “плавающая льдинка”).

Правила методики

При проведение пальпации важно знать как она проходит:

1. При обследовании пациента кладут на спину.
2. Он должен опустить руки вдоль туловища. Важное условие — поверхность, на которой лежит больной. Обычно используют твердую кушетку, а в изголовье подкладывают невысокий валик.
3. Перед пальпацией кисти обязательно разогревают.
4. Пациент перед исследованием не должен употреблять пищу, желательно опорожнить кишечник.
5. Дыхание больного производится через рот, движения ровные и глубокие без перерыва.
6. Живот полностью расслабляют.
7. На вдохе кисть врача устремляется , а на выдохе плавно следует за движениями брюшной стенки.

Пальпация печени по Образцову-Стражеско

Данная методика является самой информативной и правдивой. Суть этой диагностики состоит в том, что во время глубокого дыхания нижняя часть печени легко прощупывается. За счёт того, что она имеет высокую подвижность по сравнению с другими органами во время вдоха в эпигастральной зоне.

Для выполнения процедуры нужно положить больного на спину. В редких случаях пациенту потребуется лечь на левую сторону. В большинстве случаев здоровый орган должен нормально пальпироваться.

Процесс начинается с надавливания большим пальцем на реберную дугу. С помощью этого происходит приближение органа к руке. Правой рукой, ладонью к телу, врач кладёт её под правую дугу и слегка нажимает пальцами на живот. Потом по команде доктора пациент производит глубокий вдох. Печень начинает двигаться к кончикам пальцев, после чего проскальзывает. Именно эти ощущения, полученные в результате вышеописанных действий помогают дать оценку здоровью.

Определение размеров по Курлову

Размеры печени по Курлову начинают определять у детей, чей возраст уже достиг отметки в 7 лет. Проведение перкуссии позволяет установить 3 размера органа:

1. С помощью линии, пересекающей середину ключицы и правую часть тела, определяют 2-е границы печени: нижнюю и верхнюю. Место между ними составляет 1-й размер печени.
2. С помощью срединной линии и различий в звуковом диапазоне определяют 2-ой размер.
3. Третий устанавливают по диагонали верхней и низовой границы. Высчитывают длину от срединной черты до реберной дуги (слева).

Таблица нормальных размеров органа у детей и взрослых

Таблица здоровых размеров у взрослых по Курлову при перкуссии:

Норма размеров органа у детей при перкуссии:

Зачем проводят пальпацию?

Определение размеров печени нужно для диагностики заболеваний – при многих патологиях ее размеры и структура изменены. Метод был разработан в тот период, когда врачи не располагали другими способами диагностики, кроме ощупывания тела больного.

В наше время пальпация позволяет поставить предварительный диагноз при отсутствии средств аппаратной диагностики, при невозможности быстро доставить больного в лечебное учреждение современного типа. Важным диагностическим параметром является уровень нижнего переднего края печени, его контур, болезненность и структура.

В норме печень скрыта под ребрами, здоровый орган прощупать нельзя; при патологии железа увеличивается, и нижний край становится доступным для диагностики. По виду определяемых изменений этой части можно судить о вызвавшей их болезни.

Техника выполнения пальпации печени

В основе методики пальпации В.П. Образцова находится понятие образования «кармана». В процессе вдоха в него входит опускающаяся печень, а потом на высоте выдоха она выскальзывает из «кармана». Техника прощупывания печени включает следующие этапы:

1. Подготовка. Врач кладет плашмя правую руку с полусогнутыми пальцами на часть живота пациента, где ранее была определена нижняя граница органа методом простукивания. Левой рукой врач фиксирует правую часть грудной клетки. Его большой палец находится спереди на реберной дуге, а остальные пальцы располагаются сзади.



2. Проведение пальпации. Врач правой рукой при выдохе пациента смещает его кожу вниз и плавно погружает кончики пальцев в брюшную полость, образуя кожную складку – «карман». Затем врач просит пациента выполнить глубокий вдох, в процессе которого нижний край органа опускается в искусственный карман и обходит пальцы. Если нижний край органа не удалось пальпировать, манипуляция повторяется. При этом врач перемещает кончики своих пальцев к реберной дуге на 2 см. Исследование печени выполняется несколько раз. Если в печени скопилось много жидкости, пальпация проводится толчкообразным методом. Врач двумя, тремя или четырьмя пальцами правой руки наносит снизу по передней брюшной стенке короткие толчкообразные удары. Эта манипуляция длится до обнаружения плотного тела – печени.



3. Завершение исследования печени. После пальпации врач обрабатывает руки антисептическим средством и оценивает результаты диагностики: чувствительность, форму и плотность печени, в также наличие на ее поверхности неровностей.

У здорового человека печень не пальпируется. Прощупать орган можно только при его опущении или увеличении.

^

Расположение печени

Большинство людей не знают с какой стороны печень искать в организме у человека – справа или слева, поэтому разберем этот вопрос поp>

Если живот условно разделить на 4 квадрата, то основная ее масса расположена в верхнем квадрате с правой стороны и полностью спрятана под ребрами, при увеличении она будет занимать правую часть верхней, возможно и средней трети живота. Верхняя граница расположена под сосками человека, т.е. она соприкасается с нижней поверхностью диафрагмы. Поэтому, если болит за грудиной справой стороны, то скорее всего это болит печень.

Расположение органов человека

В органе выделяют две доли – правую и левую, правая в 5 раз крупнее. Левая небольшая, поэтому ее не прощупывают, только перкутируют для определения истинного печеночного размера.

Печень легко удерживается на своем месте, так как очень плотно соприкасается с соседними внутренними органами, которые оставляют на ней вдавления, снизу это двенадцатиперстная кишка, левая почка и левый надпочечник, поперечная часть толстой кишки и сверху своей верхушкой касается сердце.

Строение печени

Чтобы было проще запомнить с какой стороны находится печень, помним, что с противоположной стороны от сердца.