Фасции шеи по Шевкуненко

2. План занятия

1. Входной контроль
2. Топография основного сосудистонервного пучка шеи в области грудиноключично-сосковой мышцы и сонном
треугольнике.
3. Топография подключичного сосудистонервного пучка шеи, глубокие
межмышечные промежутки шеи.
4. Топография щитовидной железы и
взаимоотношения ее с сосудами, нервами и
органами шеи
5. Операция трахеостомия
6. Итоговый контроль

Фасции шеи по Шевкуненко

Отечественные анатомы и хирурги чаще всего рассматривают топографические особенности фасций шеи согласно классификации, предложенной В. Н. Шевкуненко. Исходя из такой номенклатуры, принято выделять 5 фасциальных шейных пластинок.

Поверхностная

Является частью общей поверхностной фасции тела, она образует футляр для подкожной шейной мышцы.

Поверхностная пластинка собственной фасции

Находится глубже предыдущей и также охватывает всю окружность шеи. Покрывает грудинно-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцу, слюнные железы, сосудисто-нервный пучок. Снизу крепится к ключице и грудине, сверху – к нижней челюсти и сосцевидному отростку, продолжаясь в височную и жевательную фасцию мышц головы. С обеих сторон шеи это фасциальное образование отдает пластинки к поперечным отросткам шейных позвонков, тем самым разделяя пространство шеи на передний и задний отделы, что препятствует распространению нагноительных процессов.

Глубокая пластинка собственной фасции

Еще одно название структуры – лопаточно-ключичный апоневроз, или шейный парус (Рише). Она присутствует только в переднем отделе шеи. Натянута между лопаточно-подъязычными мышцами (с боков), подъязычной костью (сверху), грудиной и ключицами (снизу). Покрывает пластинка шейные мышцы, которые находятся ниже подъязычной кости. Между поверхностным и глубоким листами существует клеточное пространство в виде щели, в котором находится жировая клетчатка, поверхностные шейные вены и яремная венозная дуга.

Внутришейная

Имеет две пластинки – париетальную и висцеральную. Первая образует общий футляр для всех органов шеи и для сосудисто-нервного шейного пучка. Вторая образует влагалище для каждого органа отдельно – для гортани, трахеи, щитовидной железы, глотки, пищевода. Между двумя пластинками внутришейной фасции существует клеточное пространство, которое разделено на 2 отдела – предвисцеральное и позадивисцеральное. Эти пространства сообщаются с передним и задним средостением соответственно.

Предпозвоночная

Образует футляр для глубоких шейных мышц. Она крепится сверху к основанию черепа, снизу непосредственно переходит во внутригрудную фасциальную пластинку, с обеих сторон сращивается с поперечными отростками шейных позвонков.

Важно! Исходя из топографических особенностей строения шейных фасций, нагноительные процессы не могут распространяться между передними и задними отделами шеи, но они легко могут переходить с переднего отдела по предвисцеральному и позадивисцеральному клеточному пространству в грудную полость (переднее и заднее средостение).

14. Клетчаточные пространства шеи

• замкнутым клетчаточным пространствам относятся:
1. Межапоневротическое надгрудинное пространство
располагается между второй и третьей фасцией шеи.
Сообщается с пространством Груббера (слепой мешок позади
грудино-ключично- сосцевидной мышцы).
2. Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы
3. Пространство подчелюстной слюнной железы – ограничено
расщеплением второй фасции шеи и нижней челюстью.
Содержимое: подчелюстная слюнная железа, лимфатические
узлы, лицевые артерия и вена

6. Лопаточно-трахеальный треугольник

• В пределах этого треугольника расположены: гортань, трахея,
щитовидная железа, сонная артерия и яремная вена.
• Здесь осуществляют оперативные вмешательства (трахеотомию,
струмэктомии, перевязку общей сонной артерии и внутренней
яремной вены)

Фасции шеи по международной анатомической классификации

Согласно международной Парижской классификации по Браусу, выделяют одну шейную фасцию, которая делится на три отдельные пластинки: поверхностная, предтрахеальная и предпозвоночная.

Предтрахеальная

Соответствует второй и третьей фасции шеи по Шевкуненко. Она покрывает слюнные железы, щитовидную железу, подъязычные шейные мышцы и прочие анатомические структуры, которые находятся спереди от трахеи (отсюда и название пластинки). Также она образует футляр для сосудисто-нервного пучка шеи, который включает сонную артерию (общую, иногда – внутреннюю), внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв. Пучки этой фасции крепят щитовидную железу на ее месте, образуя подвешивающую связку щитовидки.

Сверху фасция крепится к подъязычной кости, перстневидному и щитовидному хрящу гортани, а снизу к ключице и грудинной кости.

Предпозвоночная

Соответствует пятой фасции по Шевкуненко. Она покрывает глубокие мышцы шеи, диафрагмальный нерв и симпатический нервный ствол, врастает в переднюю поверхность шейного отдела позвоночника. Сверху крепится к основанию черепа, а снизу плавно переходит во внутригрудную фасцию, которая выстилает грудную полость изнутри.

Четвертая фасция по Шевкуненко в международной классификации не описана.

10. Межлестничное пространство, spatium interscalenum

Ограничено передней и
средней лестничной
мышцой, а снизу – I
ребром. В нем проходит
подключичная артерия и
плечевое сплетение

11. Предлестнечное пространство (spatium antescalenum)

• Расположено между передней лестничной мышцой сзади и
грудинно-щитовидной и груднинно-подъязычными мышцами спереди.
• В нем проходят: подключичная вена, диафрагмальный нерв,
общая сонная артерия, блуждающий нерв, внутреняя яремная
вена

25. Кожный разрез

Разметка перед операцией (вертикальные полоски
обозначают края шва и его середину, разрез проводится
только по горизонтальной линии)
Разрез при проведении резекции
щитовидной железы
Разрез при проведении полного
удаления щитовидной железы и боковой
лимфодиссекции

19. Шейное нервное сплетение

• Двигательные нервы (длинные мышцы шеи и головы, передние,
средние и задние лестничные мышцы, передние и латеральные
прямые мышцы головы, передние межпоперечные мышцы и
мышцы поднимающие лопатку).
• Шейная петля (ansa cervicalis)- грудино-подъязычные, грудинощитовидные, лопаточно-подъязычные, щитоподъязычные
мышцы.

21.

18.

• Пространство наружного треугольника шеи расположено между
второй и пятой фасциями шеи. Пути сообщения: снаружи – с
клетчаткой надостной ямки и подмышечной впадины; внизу – с
клетчаткой переднего средостения.

23. Резекция щитовидной железы

22. Кровоснабжение щитовидной железы

• верхняя щитовидная
артерия (a. thyreoidea
superior)
• Нижняя щитовидная
артерия (a. thyreoidea
inferior)
• низшая щитовидная
артерия (a.thyreoidea ima)

26.

• Выделение щитовидной железы проводится либо с
пересечением коротких мышц шеи (при опухолях очень большого
размера), либо без него (мышцы в этом случае просто разводятся
в стороны).
• Выделение возвратного нерва. Щитовидная железа смещается к
трахее, после чего хирург находит и выделяет возвратный нерв от
нижнего полюса железы до места входа нерва в гортань.

15.

• Пространство щитовидной железы – располагается между
капсулой железы и висцеральным листком четвертой фасции
шеи.
• Предпозвоночное клетчаточное пространство – расположено
между позвоночником и пятой фасцией шеи.

20.

• Кожные (чувствительные) нервы: большой ушной нерв, малый
затылочный нерв, поперечный нерв шеи и надключичные нервы
• Диафрагмальный нерв (смешанный) иннервирует диафрагму,
перикард, плевру. Чувствительные диафрагмально-брюшинные
ветви (rr. phrenicoabdominales), проходят в брюшную полость и
иннервируют брюшину, покрывающую диафрагму.

27.

• Отделение околощитовидных желез одновременно с
выделением нерва хирург отделяет околощитовидные железы от
щитовидной, сохраняя их кровоснабжение.
• Лимфодиссекция (центральной, боковая лимфодиссекция)
Схема зон лимфооттока на шее

16. Сообщающиеся клетчаточные пространства:

• Преорганное клетчаточное пространство – ограничено
париетальным и висцеральным листками четвертой фасции шеи.
Пути сообщения: внизу – с клетчаткой переднего средостения.
• Позадиорганное клетчаточное пространство – расположено
между париетальным листком четвертой фасции и пятой фасцией
шеи. Пути сообщения: внизу с клетчаткой заднего средостения.

3. Треугольники передней области шеи

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
подбородочный треугольник (trigonum submentale)
поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare)
язычный треугольник (trigonum linguale)
сонный треугольник (trigonum caroticum)
лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale)
лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare)
лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum
omotrapezoideum)

24. Методы удаления щитовитдной железы

• Интракапсулярный способ применим при единичных узлах,
которые могут быть иссечены без существенных потерь самой
паренхимы органа.
• Интрафасциальный метод заключается в сохранении фасции шеи,
при котором исключается вероятность повреждения гортанных
нервов и оставляются нетронутыми паращитовидные железы.
• Экстрафасциальный вариант операции считается самым
травматичным и применяется для лечения онкологических
заболеваний органа.

13.

17.

• Пространство сосудисто-нервного пучка – образовано
париетальным листком четвертой фасции шеи. Пути сообщения:
внизу с клетчаткой переднего и заднего средостений; у –
доходит до основания черепа.

8. Лопаточно-ключичный треугольник

• В нем проходят: наружная яремная вена, надлопаточные артерия
и вена, слева – грудной проток, а справа – правый лимфатический
проток.
• В этом треугольнике осуществляют надключичную перевязку
подключичной артерии и вены, также анестезию плечевого
сплетения при операциях на верхней конечности

9. Лопаточно-трапециевидный треугольник

• В нем проходят: подключичная артерия и ее ветви, поверхностная
шейная артерия и поперечная артерия шеи, добавочный нерв, n.
accessorius, три длинных пучка и короткие ветви плечевого
сплетения и кожные ветви шейного сплетения.

7. Поднижнечелюстной треугольник

• В нем расположены подчелюстные слюнные железы, проходят
лицевая артерия и вена, язычный и подъязычный нервы.
• В пределах этого треугольника осуществляют разрезы при
флегмонах дна полости рта, удаляют подчелюстные слюнные
железы при новообразованиях и экстирпацию лимфатических
узлов при раке языка и губы

12. Классификация фасций шеи по В.Н.Шевкуненко:

1.
2.
3.
4.
5.
Поверхностная фасция шеи (fascia superficialis)
Собственная фасция шеи (fascia colli propria)
Лопаточно-ключичная фасция (fascia omoclavicularis)
Внутришейная фасция (fascia endocervicalis)
Предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis)

5. Сонный треугольник

• В нем проходит общая сонная артерия, наружная и внутренняя
сонные артерии, а также внутренняя яремная вена и
блуждающий нерв.
• В пределах этого треугольника осуществляют перевязку наружной
сонной артерии для предотвращения кровотечения во время
оперативных вмешательств на лице и языке

2. Границы

• Сверху границами области шеи являются линия, проведенная от
подбородка по нижнему краю нижней челюсти через верхушку
сосцевидного отростка по верхней выйной линии к наружному
затылочному бугру.
• Снизу – линия от яремной вырезки грудины по верхнему краю
ключицы до ключично-акромиального сочленения и далее к
остистому отростку VII шейного позвонка.