Почечный тубулярный ацидоз у детей: симптомы и лечение

Особенности заболевания

Заболевание почек, при котором наблюдается дефект ацидификации урины из-за потери органом бикарбонатов, называется почечный ацидоз

Диагноз почечный канальцевый ацидоз ставится на основании характерных изменений в кислотности мочи и её электролитном балансе, которые возникают в качестве ответной реакции на основную или кислотную нагрузку. По сути, это заболевание является одной из разновидностей тубулопатий. Лечение этого недуга направлено на корректировку кислотности урины и электролитного равновесия. Для этого используются ощелачивающие средства, специальные электролиты и реже лекарственные медпрепараты.

Почечный канальцевый ацидоз – разновидность расстройства, при которой нарушается выработка ионов водорода и обратное всасывание отфильтрованных гидрокарбонатов. Всё это приводит к метаболическому ацидозу в хронической форме на фоне нормального ионного интервала. Обычно на фоне этого расстройства диагностируется гиперхлоремия. Иногда можно встретить вторичные сбои в электролитном равновесии других веществ (например, кальция и калия).

Хроническая форма почечного ацидоза довольно часто имеет связь с изменениями структуры почечных канальцев. Эта форма недуга очень часто является причиной хронической разновидности почечной недостаточности.

Симптомы диагноз при почечном канальцевом ацидозе

Могут развиться симптомы хронической почечной недостаточности. Симптомы поражения органов-мишеней, связанные с артериальной гипертензией, могут встречаться в сосудах глазного дна, кожи, центральной нервной системы и периферии.

Болезнь можно подозревать, когда рутинные анализы крови указывают на ухудшающуюся почечную функцию. Диагноз устанавливается прежде всего на основании анамнеза, признаков поражения органов-мишеней, связанных с артериальной гипертензией, и физикального исследования.

Лабораторные тесты могут подтвердить хроническую почечную недостаточность и исключить другие причины почечной патологии. Как правило, анализ мочи показывает небольшое количество клеток или цилиндров в осадке. Экскреция белка обычно составляет меньше 1 г/сут, но иногда находится в нефротическом диапазоне.

Ультрасонографию выполняют только при необходимости исключения других причин почечной недостаточности. Она может показать уменьшение размеров почек. Если диагноз остается неясным, выполняют биопсию почек.

Классификация

Выделяют два типа ПКА:
• Проксимальный ПКА формируется вследствие снижения способности проксимальных почечных канальцев реабсорбировать профильтровавшиеся бикарбонаты.
• Дистальный ПКА:
•• Гипокалиемический (классический) — развивается вследствие нарушения секреции водородных ионов дистальными канальцами.
•• Гиперкалиемический — развивается вследствие первичного или вторичного дефицита альдостерона или резистентности к нему.

4

14. Строение и функция нефрона

8. Дистальные канальцы – (извитой каналец и собирательные трубочки)

Окончательная коррекция состава мочи по
содержанию натрия и хлоридов (основное
место приложения альдостерона и
вазопрессина);
Секреция калия;
Секреция водородных ионов (соединение с
неабсорбируемыми анионами, в основном фосфатами, и аммиаком и выделение в
виде титруемых кислот и аммония);
«Разведение – концентрация» мочи.

Почечный канальцевый ацидоз: лечение

Лечение почечного канальцевого ацидоза состоит в коррекции рН и баланса электролитов с ощелачивающей терапией. Безуспешная терапия ПКА в детском возрасте приводит к замедлению роста.

Щелочные средства, например, NaHCO или цитрат натрия, помогают достичь относительно нормальных плазменных концентраций НСО. Цитрат калия может быть использован, когда имеется постоянная гипокалиемия или кальциевые камни. Витамин D и препараты кальция могут также быть необходимы для ограничения скелетных деформаций, возникающих из-за остеомаляции или рахита.

Тип 1 ПКА. Взрослым назначают NaHCO или цитрат натрия. У детей полная суточная доза может быть до 2 мЭкв/кг каждые 8 ч и должна корректироваться с ростом ребенка.

Тип 2 ПКА. Концентрация НСО плазмы крови не может быть восстановлена до нормального диапазона, но прием НСО должен превышать кислотную нагрузку диеты. Однако чрезмерное замещение НСО увеличивает потери КНСО с мочой. Таким образом, цитратные соли могут возместить NaHCO и лучше переносятся. Препараты калия или цитрат калия могут потребоваться больным с гипокалиемией на фоне приема NaHCO, но не рекомендуются больным с нормальными или высокими плазменными концентрациями калия. В сложных случаях гидрохлоротиазид в низких дозах может стимулировать транспортную функцию проксимальных канальцев. В случае генерализованной проксимальной канальцевой дисфункции назначают фосфаты и эргокальциферол для коррекции гипофосфатемии, костных проявлений и нормализации плазменной концентрации фосфата.

Тип 4 ПКА. Гиперкалиемию лечат путем увеличения объема циркулирующей крови, диетическим ограничением калия и калийнесберегающими диуретиками. Некоторые пациенты нуждаются в минералокортикоидной заместительной терапии, которая должна проводиться с осторожностью, потому что может усугубить артериальную гипертензию, сердечную недостаточность или отеки.

Однако поскольку артериальная гипертензия и доброкачественный нефросклероз распространены, доброкачественный нефросклероз является одним из самых частых диагнозов у больных с терминальной стадией почечной недостаточности.

40. Врожденный почечный несахарный диабет (1)

Клиника:
Врожденный почечный
несахарный диабет (1)
ранний манифест, при грудном вскармливании –
отсроченный
Обезвоживание
Интермиттирующая лихорадка
Стойкие запоры
Полиурия (до 8-18 л/сут), никтурия, энурез
Мегацистис, мегауретер, гидронефроз
Нарушение роста
Задержка психического развития (олигофрения)
Внутримозговой кальциноз
Вторичные формы: при амилоидозе, саркоидозе,
лекарственной болезни (препараты лития, тетрациклины),
обструктивной уропатии, хроническом пиелонефрите, ХПН

20. Почечный канальцевый ацидоз

1 тип: Синдром Лайтвуда-Батлера-Олбрайта.
Патология дистальных канальцев – невозможность
поддержание градиента Н(+) между кровью и
канальцевым ультрафильтратом.
2 тип: Патология проксимальных канальцев нарушение реабсорбции НСО3(-) и повыщение их
экскреции с мочой.
3 тип: Частичное нарушение реабсорбции НСО3(-) и
снижение секреции Н(+).
4 тип: Резистентность почечных канальцев к
альдостерона – снижение экскреции Н(+) с мочой
5 тип: Почечно-канальцевый ацидоз с глухотой.

39. Строение и функция нефрона

13. Витамин D-резистентный рахит (фосфат-диабет)

1 вариант: дебют на 1 году, малые костные
деформации. Хороший эффект от терапии.
2 вариант: дебют на 2 году, выражены костные
деформации. Резистентность к высоким дозам
D. Нарушена канальцевая реабсорбция Р.
3 вариант: дебют после 5-6 лет, выражены костные
деформации. Резистентность к высоким дозам
D. Нарушена абсорбция Са и Р в кишечнике.
4 вариант: дебют на 2 году, умеренные костные
деформации. Повышена чувствительность к
витамину D, склонность к гипервитаминозу.

Диагностика

Лабораторные исследования:
• Снижение рН крови: метаболический ацидоз ( < 7,35 ). Снижение концентрации бикарбонатов в крови. • Повышение рН мочи. • Остеомаляция из-за системного ацидоза. • При проксимальном ПКА: – бикарбонатурия, – гипокалиемия, – гиперхлоремия, – повышение уровней ренина и альдостерона. • При дистальном ПКА: – гипокалиемия при классическом типе, реже гиперкалиемия, – гипохлоремия, – гипокальциемия, – гиперкальциурия, – рахитоподобные изменения в костях из-за потери кальция.

8

41. Врожденный почечный несахарный диабет (2)

Диагностика:
Проба с вазопрессином (интраназально детям до года – 10 мкг,
старшего возраста – 20 мкг) – оценка через 2 часа осмолярности мочи
(норма – выше 800 мОсм/кг воды). При осмолярности ниже 200
мОсм/кг – диагностируют почечную форму несахарного диабета.
Уровень АДГ в крови – норма.
Лечение:
Обеспечение достаточным количеством жидкости;
Ограничение в диете белка до 2 г/кг на короткое время, натрия до 1
ммоль/кг.
Тиазидовые диуретики – гидрохлортиазид 2 мг/кг/сут (снижается
натрий-зависимая реабсорбции хлора в дистальных канальцах);
Калийсберегающие диуретики – амилорид 10-20 мг/кв.м/сут у
детей после 6 лет (блокирует каналы реабсорбции натрия в
собирательных трубочках, снижает внеклеточное содержание натрия
в интерстициальной ткани, уменыпает объем внеклеточной
жидкости, снижает реабсорбцию натрия в проксимальных
каналыдах);

42. ПОЛИУРИЯ С ГИПОКАЛИЕМИЕЙ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМ АЛКАЛОЗОМ

Синдром Барттера
Наследственное гетерогенное заболевание (А/Р),
Диагностика с периода новорожденности
Гиперальдостеронизм:
Метаболич. алкалоз, гипокалиемия, гипохлоремия, гиперкальциурия
Нормальное АД,
Гиперплазии и гипертрофии ЮГА.
Диагностика
антенатальная (многоводие в 3 триместре, преждевременные роды,
высокое содержание хлоридов в амниотической жидкости);
в течении первых 2 лет жизни развивается полиурия до 50 мл/кг/час,
полидипсия, рвота, запоры, мышечная гипотония, судороги, боли в
суставах от хондрокальциноза

9. Классификация тубулопатий в зависимости от главного синдрома

Аномалии скелета (почечные остеопатии)
Первичные: фосфат-диабет, болезнь де Тони-ДебреФанкони, почечный канальцевый ацидоз
Вторичные (фенотипически сходные состояния): Dзависимый рахит, гипофосфатазия, целиакия,
псевдогипопаратиреодизм
Полиурия
Первичные: почечная глюкозурия, почечный несахарный
диабет (псевдогипоальдостеронизм)
Вторичные: Нефронофтиз Фанкони, пиелонефрит,
цистиноз, тирозинемия, ХПН
Нефролитиаз
Первичные: Цистинурия, глицинурия, имминоглицинурия,
дистальный почечный тубулярный ацидоз
Вторичные: оксалоз и вторичная гипероксалурия, ксантинурия,
Синдром Леша-Нигана

34. Псевдогипоальдестеронизм 1 тип – первичный, полиорганный

Нечувствительность к минералокортикоидам клетокмишеней (почки, толстая кишка, потовые и слюнные железы)
А/Р тип наследования (рецепторы 1 типа не поражаются, изменен
амилоид-чувствительный эпителиальный канал реабсорбции Na, как при
синдроме Лиддла)
Клиника: тяжелое мочеизнурение с выраженной дегидратацией
Лечение:
Диета с ограничением К;
Ионообменные смолы;
Индометацин (?);
Заместительная терапия NaCl малоэффективна
Минералокортикоиды не оказывают воздействия
Прогноз: тяжелый

35. ПСЕВДОАЛЬДОСТЕРОНИЗМ (синдром Лиддла)

Наследственная а/д тубулопатия (гиперальдостеронизм и
минимальная секреция альдостерона)
Клиника:
полиурия, полидипсия,
задержка психомоторного развития,
гипокалиемия, алкалоз, артериальная гипертензия.
Диагностика: низкий уровень альдостерона, отсутствие
ренина в сыворотке.
Патофизиология: активация реабсорбции ионов натрия через
эпителиальные натриевые каналы (в различных органах)
ведет к артериальной гипертензии и снижению реабсорбции
ионов калия.
Лечение – коррекция гипокалиемии (триамтерен – 10
мг/кг/сут)

17. Витамин-D-зависимый рахит

1 вариант: нарушение превращения
25-(ОН)-D3 в 1,25-(ОН)2-D3 в почках
2 вариант: мутация гена рецептора к
1,25-(ОН)2-D3 в органах-мишенях
(кишечник, почки, костная ткань, кожа,
волосы)

Каких типов бывает почечный тубулярный ацидоз?

По клиническим и патофизиологическим признакам выделяют типы ПТА:

1. тип – дистальный,
2. тип – проксимальный,
3. тип представляет собой комбинацию I и II типа или вариант I типа и сейчас не выделяется в отдельную форму,
4. тип – гиперкалиемический – встречается редко и почти исключительно у взрослых.

Наиболее простое ориентировочное деление ПТА на проксимальный и дистальный варианты может быть выполнено при оценке экскреции ионов аммония. Проксимальный вариант сопровождается нормальным или повышенным уровнем суточной экскреции NH4, дистальный – ее снижением.

Проксимальный ПТА (II тип) – нарушение реабсорбции бикарбоната в проксимальных канальцах и снижение почечного порога для экскреции бикарбонатов. Изолированные формы первичного проксимального ПТА встречаются довольно редко. Клинические описания ПТА II типа в литературе весьма разнообразны. Очевидно, почечный тубулярный ацидоз II типа в подавляющем большинстве сочетается с другими проксимальными тубулярными дефектами. Наиболее заметный симптом – отставание в росте. У пациентов не бывает нефрокальциноза и уролитиаза, редко отмечаются рахитоподобные деформации. Возможны мышечная слабость и патология глаз и глазодвигательных мышц.

Дистальный ПТА (I тип) – наиболее частая форма ПТА. Дефект заключается в нарушении дистальной ацидификации, в неспособности почки понижать рН мочи ниже 5,5 при нагрузке хлоридом аммония.

Цитохимически различают 4 варианта нарушений почечного тубулярного ацидоза:

1. Классический, или секреторный, отсутствие фермента Н-АТФазы во вставочных клетках А собирательных трубочек. Фермент отвечает за секрецию протона.
2. Градиент-дефицитный проявляется неспособностью создать градиент концентрации Н между люминальной мембраной и внутриклеточной средой в связи с повышенным противотоком уже секретированного протона. Почка сохраняет способность увеличивать парциальное давление СО2 мочи при максимальной ее алкализации и нормально подкислять мочу в ответ на нагрузку фурасемидом. Этот вариант почечного тубулярного ацидоза иногда рассматривают как вторичный дефект вследствие внутриклеточного ацидоза эпителия проксимальных канальцев, вызывающий первоначально усиленную экскрецию аммония, что приводит к повреждению дистальных структур и развитию градиент-дефицитного варианта ПТА. Таким образом, проксимальный и дистальный ПТА можно рассматривать как раннюю и позднюю стадии одного процесса.
3. Пропорция-зависимый вариант проявляется в неспособности поддерживать трансэпителиальную разность потенциалов. Этот вариант проявляется постоянным, но незначительным метаболическим ацидозом, после нагрузки бикарбонатом градиент парциального давления СО2 кровь-моча очень мал.
4. Вольтаж-зависимый вариант, при котором имеет место гиперкалиемия из-за нарушения секреции калия. Для диагностики этого варианта у взрослых применяют нагрузку амилоридом для ингибирования и буметамилом – для стимуляции вольтаж-зависимой секреции ионов калия и водорода.

Этиология

(ПКА может быть наследственным, развиваться при токсическом, лекарственном повреждении канальцев, при общем или системном заболевании).
Проксимальный ПКА:
• Лекарственный (тетрациклин, ацетазоламид, сульфаниламиды, соли тяжёлых металлов)
• Наследственный (при синдроме Фанкони, болезни Уилсона, синдроме Лоу )
• Амилоидоз, множественная миелома, дефицит витамина D.

5

30. Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони – б/х маркеры

Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони б/х
маркеры
Гипокальциемия
Гипофосфатемия
Повышение активности щелочной
фосфатазы
Декомпенсированный метаболический
ацидоз
Глюкозурия
Гипераминоацидурия
Гиперфосфатурия
Органическая ацидурия, цитратурия
РН мочи нейтральный

29. Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони

Разновидности

Почечный канальцевый ацидоз делится на несколько подвидов

Почечный канальцевый ацидоз делится на несколько подвидов:

1. Первый тип заболевания выражается в нарушении выработки ионов водорода в почечных дистальных канальцах. Это является причиной персистирующего повышения кислотности урины, а также системного ацидоза. При этой форме недуга содержание гидрокарбонатов в кровяной плазме обычно ниже 15 мЭкв/л. На этом фоне часто наблюдается снижение выработки цитратов, гиперкальциурия и гипокалиемия. Данный синдром диагностируется довольно редко. Чаще всего он встречается у взрослых людей и бывает первичным или вторичным, возникающим на фоне приёма определённых лекарственных препаратов или при некоторых заболеваниях. Наследственные формы болезни чаще диагностируются в детском возрасте и передаются по аутосомно-доминантному типу. Наследственные разновидности недуга обычно связаны с нефрокальцинозом и гиперкальциурией.
2. Второй тип заболевания связан с нарушением обратного всасывания гидрокарбонатов в почечных проксимальных канальцах. Это приводит к повышению кислотности урины более 7 единиц, которое наблюдается на фоне нормальной концентрации гидрокарбонатов в кровяной плазме. Также может быть снижение кислотности меньше 5,5 из-за исчерпания резервов гидрокарбонатов в плазме крови. Данная разновидность может быть лишь частью нарушения функционирования проксимальных канальцев. Она бывает связана с повышенной экскрецией глюкозы в моче, а также фосфатов, мочевой кислоты, белков и аминокислот. Этот вид недуга диагностируется очень редко. Чаще он проявляется при нефропатии, синдроме Фанкони, миеломной болезни или после употребления некоторых лекарственных препаратов. Иными причинами этой формы ацидоза можно считать:

• дефицит витамина группы Д;
• трансплантацию почек;
• хроническую гипокальциемию на фоне вторичного гиперпаратиреоза;
• отравление тяжёлыми металлами;
• наследственные заболевания (болезнь Вильсона, цистиноз, окулоцереброренальный синдром, при отсутствии толерантности по отношению к фруктозе).

3. Третий тип ПКА проявляется на фоне резистентности почечных дистальных канальцев по отношению к альдостерону или из-за дефицита альдостерона. Альдостерон нужен для запуска резорбции натрия в обмен водорода и калия. Из-за нехватки альдостерона замедляется экскреция калия, что является причиной гиперкалиемии, уменьшения кислотной экскреции и сокращения продукции аммиака. Такой почечный ацидоз характеризуется нормальной кислотностью мочи. Концентрация гидрокарбонатов в кровяной плазме обычно соответствует нижнему пределу нормы. Это наиболее распространённый почечный канальцевый ацидоз. Чаще всего он диагностируется в качестве вторичной формы при наличии нарушения во взаимосвязи между ренином, альдостероном и почечными канальцами. Также этот вид недуга может диагностироваться при таких заболеваниях:

• сахарный диабет;
• нефропатии на фоне интерстициального повреждения;
• инфекционные заболевания;
• нефропатии на фоне ВИЧ;
• приём медпрепаратов;
• надпочечниковая недостаточность;
• генетические нарушения;
• гиперплазия надпочечников (врождённая).

3. Нарушение функции канальцев- тубулопатии

Нарушение функции канальцевтубулопатии

12. Наследственные рахитоподобные заболевания

Витамин D-резистентный рахит
(фосфат-диабет)
Витамин D-зависимый рахит
Почечный канальцевый ацидоз
Болезнь Де Тони-Дебре-Фанкони

Симптоматика

Люди с первым и вторым типом недуга могут ощущать мышечную слабость

Почечный тубулярный ацидоз, как правило, протекает без каких-либо симптомов. Однако могут присутствовать признаки электролитных расстройств в хронической форме. Если при первом типе ацидоза будет нарушен баланс кальция, то это может привести отложению почечных конкрементов и развитию патологии костей.

Симптомы лекарственного поражения почек и лечение

Тяжелейшие нарушения электролитного равновесия при таком заболевании диагностируются очень редко. Но если они есть, то это может угрожать жизни больного. Люди с первым и вторым типом недуга могут иметь следующие симптомы заболевания:

• мышечная слабость;
• симптомы гипокалиемии;
• паралич;
• гипорефлексия.

Третий тип ацидоза обычно протекает без выраженных симптомов. Иногда может наблюдаться умеренный ацидоз. Однако при развитии тяжёлой формы гиперкалиемии у больного могут появляться параличи и аритмии. Если на фоне экскреции электролитов наблюдаются потери жидкости, то это может приводить к гиповолемии.

Почечный канальцевый ацидоз может стать причиной ХПН. При этом симптомы поражения иных органов могут быть связаны:

• с артериальной гипертензией;
• поражением сосудов глазного дна;
• проблемами с ЦНС и её периферической части;
• кожными проявлениями.

Ацидоз в почках можно заподозрить, когда обычные лабораторные анализы крови начнут указывать на ухудшение функционирования органов. Диагноз ставиться после сбора анамнеза, при наличии признаков повреждения иных органов (перечисленных выше и связанных с повышением АД), а также после физикального обследования.

Благодаря лабораторным тестам можно подтвердить ХПН и исключить иные вероятные причины патологии почек. В анализах мочи обнаруживается небольшая концентрация цилиндров и клеток в осадке. Экскреция белковых веществ может составлять меньше 1 грамма в сутки. Однако иногда этот показатель может быть в пределах нефротического диапазона.

Причины опущенной почки: симптомы и лечение

Важно: если необходимо исключить иные причины ХПН, проводят ультрасонографию. При этом может быть обнаружено, что почки уменьшены в размерах. Если и после этого диагноз неясен, проводят биопсию органа.

32. Строение и функция нефрона

11. ТУБУЛОПАТИЯ – выпадение нескольких тубулярных функций

Синдром Де Тони-Дебре-Фанкони
(наследственный, приобретенный)
Синдром Лоу
(цереброокулоренальный синдром)

10. ТУБУЛОПАТИЯ – выпадение одной тубулярной функции

Несахарный диабет
Милитурия – почечная глюкозурия
Фосфат-диабет – D-резистентный рахит
Почечная калийурия (с-м Конна, Барттера,
семейная идиопатическая)
Почечный канальцевый ацидоз
(врожденный, приобретенный)
Гиперкальциурия
Почечная гипераминоацидурия

18. Витамин-D-зависимый рахит

15. Витамин D-резистентный рахит (фосфат-диабет)

22. Почечный канальцевый ацидоз – б/х маркеры

Метаболический ацидоз
Умеренная гипофосфатемия
Гипокальциемия
Повышение уровня щелочной фосфатазы
крови
Снижение экскреции титруемых кислот и
аммиака
Щелочная или нейтральная РН
Гипостенурия

37. ПОЛИУРИЯ С ГИПЕРКАЛИЕМИЕЙ, ДЕГИДРАЦИЕЙ И АЦИДОЗОМ

Надпочечниковая недостаточность –
синдром Аддисона
А/Р или Х-сцепленный тип наследования
Классическая клиника при недостаточности 21гидроксилазы: сольтеряющая форма тубулярных
нарушений
Б/Х: гипо-Na-емия, гипер-K-емия, гипер-Na-урия.
Лечение: в острой ситуации – растворы NaCl и
гидрокортизон; пожизненная заместительная терапия
глюко- и минералокортикоидами

24. ПОЧЕЧНЫЙ ТУБУЛЯРНЫЙ АЦИДОЗ дистальный 1 тип

Тип наследования – А/Д, А/Р
Клиника:
то-же, что при ПТА 2 типа;
+ гиперкальциурия;
частое развитие ТИН, хронический
пиелонефрит,
ХПН.
Лечение: то-же; при остеомаляции – витамин Д

Какими признаками проявляется почечный тубулярный ацидоз?

Наиболее типичные клинические признаки ПТА I типа:

• значительное отставание в росте,
• деформация скелета резко прогрессирует в предпубертатном периоде,
• характерна полиурия,
• гипокалиемия с периодически увеличивающейся мышечной слабостью,
• постоянная гиперкальциурия,
• нефрокальциноз и нефролитиаз приводят к развитию хронической почечной недостаточности.

Морфологически у молодых взрослых определяется хронический тубуло-интерстициальный нефрит с исходом в склероз. Возможна нейросенсорная тугоухость. При всех случаях ПТА программа обследования обязательно включает аудиограмму. Считается, что у детей ПТА дистального типа – почти всегда дефект первичный, генетически обусловленный. Возможны как семейные, так и спорадические случаи. Предполагается, что передача дефекта происходит по аутосомно-доминантному типу, но развернутая клиника имеет место только у гомозигот.

26. Строение и функция нефрона

28. Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони

4. Основные клинико-лабораторные синдромы тубулопатий

Основные клиниколабораторные синдромы
тубулопатий
1. Синдром полиурии
2. Синдром электролитных
расстройств
3. Синдром нарушения КОС крови
4. Рахитоподобный синдром
5. Нефролитиаз

27. Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони

1 вариант: грубая задержка физического
развития, тяжелые костные деформации и
переломы; выражена гипокальцемия,
снижена абсорбция Са в кишечнике
2 вариант: умеренная задержка
физического развития, умеренные костные
деформации; нормальная абсорбция Са в
кишечнике и концентрация в крови

16. Витамин D-резистентный рахит (фосфат-диабет) – б/х маркеры

Гипофосфатемия
Гиперфосфатурия
Повышение уровня щелочной
фосфатазы крови
Снижение 1,25-(ОН)2-D3 в плазме
Уровень паратгормона в крови норма

38. ПОЛИУРИЯ С ДЕГИДРАЦИЕЙ

Врожденный почечный несахарный диабет
Нечувствительность дистальных канальцев к АДГ
(антидиуретическому гормону), ведущая к нарушению
концентрирования мочи, дегидратации и электролитным
нарушениям (гипернатриемия, гиперхлоремия)
Тип наследования: 90% Х-сцепленный, 10%-патология
кодирования аквапоринового рецептора (А/Р, А/Д)
Физиология: АДГ (аргинин-вазопрессин)=>вазопрессиновый
рец.2 типа собирательных трубочек=>стимуляция G-белка и
активация аденилатциклазы=>повышается внутриклеточная
ЦАМФ=>активация протеинкиназыА и др.регуляторных
белков=>увеличение проницаемости клеточной мембраны для
воды

Клинические проявления

•  При изолированном проксимальном ПКА клинические проявления могут отсутствовать; у детей возможны задержка роста, гипорефлексия, мышечная слабость; изменения обмена кальция минимальны и компенсированы.
• При первичном (наследственном) дистальном ПКА первые признаки болезни могут появиться в возрасте 2–3 лет:
– Отставание в росте,
– Мышечная слабость, рвота, снижение рефлексов, вплоть до параличей, связаны с хроническим метаболическим ацидозом и гипокалиемией,
– Одновременное увеличение мобилизации кальция из кости и гиперкальциурия приводят к остеопении, болям в костях, затруднениям при ходьбе,
– Формирующийся нефрокальциноз сопровождается развитием пиелонефрита и формированием ХПН. Для развёрнутой картины заболевания характерны полиурия и гипоизостенурия.

7

21. Строение и функция нефрона

43. Варианты синдрома Барттера

Нарушения проксимального канальца
(протеинурия, глюкозурия,
гипераминоацидурия, гипофосфатурия,
рахитоподобный синдром
Нарушеня в дистальных канальцах и
петле Генле (взрослый вариант с
гиперкальциурией (д/д с синдромом
Гительмана)

25. СИНДРОМ де ТОНИ-ДЕБРЕ-ФАНКОНИ

глюкозофосфатаминовый диабет,
нанизм с витамин-D-резистентным
рахитом
Тип наследования: А/Д
Клиника: рахитоподобные деформации скелета
Диагностика: недостаточность проксимальных
канальцев
б/х крови: гипофосфатемия, гипокалиемия, ацидоз,
гиперхлоремия, повышение активности ЩФ;
б/х мочи: гипераминоацидурия, фосфатурия, глюкозурия,
натрийурия, калийурия.
Лечение: большие дозы витамина D
Прогноз неблагоприятный, ХПН до 15 лет

7. Проксимальные канальцы

Реабсорбция 60%
профильтровавшегося натрия
хлорида, калия, кальция и воды;
80-90% гидрокарбоната;
практически 100% – глюкозы и
аминокислот;
Реабсорбция фосфатов
контролируется паратгормоном;
Регуляция процесса «разведение –
концентрация» мочи

33. Псевдогипоальдестеронизм 1 тип – первичный, почечный

А/Д тип наследования
Патофизиология: дефект минералокортикоидного рецептора 1
типа. Первично-нарушена реабсорбция Na в канальцах, вторично дефект K-Na-АТФазы
Клиника:
в/у – гидроамнион;
с 1 недели – обильное срыгивание, дегидратация, потеря массы;
нефрокальциноз на фоне гипер-Са-урии;
Парциальные формы яркой клиники не имеют.
Б/х:Гипо-Na-еми, гипер-K-емия, метабол.ацидоз, гипер-Na-урия
Гормоны: норма или повышение ренина и альдостерона крови
Биопсия: гиперплазия ЮГА (не всегда)
Терапия: заместительная – 3-6 г/сут NaCl
Прогноз: относительно благополучный. Чувствительность к
минералокортикоидам повышается после 1-2 лет жизни.

31. ПОЛИУРИЯ С ГИПЕРКАЛИЕМИЕЙ, ДЕГИДРАЦИЕЙ И АЦИДОЗОМ

Псевдогипоальдостеронизм –
Нечувствительность почечных канальцев к
минералокортикоидам
Нарушение почечного транспорта натрия.
Проявляется:
сольтеряющей формой мочеизнурения,
гиперкалиемией и метаболическим ацидозом
(в присутствии высоких уровней ренина и
альдостерона)

36. Строение и функция нефрона

19. Витамин-D-зависимый рахит – б/х маркеры

Витамин-D-зависимый рахит б/х маркеры
Гипокальцемия
Уровень фосфора крови – N или
слегка снижен
Повышение уровня щелочной
фосфатазы крови
Гипокальцийурия
Значительная гипераминоацидурия

23. ПОЧЕЧНЫЙ ТУБУЛЯРНЫЙ АЦИДОЗ проксимальный 2 тип

Дефект реабсорбции бикарбонатов,
декомпенсированный
метаболический ацидоз.
Клиника: изолированный вариант, в синдроме Лоу, Де ТониДебре-Фанкони.
Диагностика: определение бикарбонатов крови.
задержка физического развития ,
приступы рвоты,
гиперхлоремический ацидоз;
болеют чаще мальчики.
Новорожденные – 20-22 ммоль/л, взрослые 24-26 ммоль/л.
РН мочи новорожденных 6,5 – 6,0; у более старших до 5,0.
Лечение: заместительная терапия цитратом или бикарбонатом
натрия (5 мл/кг/сут по 4% соде)
Прогноз: большинство выздоравливают к 2-3 году жизни