Истечение цереброспинальной жидкости: причины, симптомы, лечение

Болезни нервной системы

Медучреждения, в которые можно обратиться

• Общее описание
• Заболеваемость
• Симптомы

Общее описание

Истечение цереброспинальной жидкости (ликворея) (G96.0) — это истечение цереброспинальной жидкости, возникающее при повреждении твердой мозговой оболочки, костей черепа с формированием соустья с пазухами носа (назальная ликворея), полостью уха (ушная ликворея), раневыми отверстиями (раневая ликворея).

Причины появления ликвореи: черепно-мозговая травма с повреждением свода и/или основания черепа, инвазивно растущие опухоли черепа, нейрохирургические операции, пороки развития центральной нервной системы (черепно-мозговые и спинномозговые грыжи).

При черепно-мозговой травме частота носовой ликвореи составляет 1,5–6,8%, ушной ликвореи — 2,5–4%.

При наличии ликвореи имеется сообщение полости черепа с окружающей средой, вследствие чего возможно инфицирование с развитием менингита, энцефалита, вентрикулита.

Симптомы истечения цереброспинальной жидкости

Характерно появление спонтанного истечения жидкости из уха или носа, раны головы постоянно или периодически. Симптомы сохраняются на протяжении нескольких дней, недель. Возможно спонтанное прекращение истечения жидкости.

Заболевание проявляется следующими симптомами: головная боль, общая слабость, истечение жидкости из носа/уха/раны головы, снижение обоняния, слуха. Характерно усиление истечения жидкости при определенных положениях головы.

При неврологическом осмотре пациента выявляют одностороннее поражение, общемозговой синдром (70%), ликворею (90%), гипо-/аносмию, гипоакузию (50%). Пробы Пуссепа, Квеккенштедта, Стуккея усиливают ликворею.

Диагностика истечения цереброспинальной жидкости

• Исследование отделяемого на содержание глюкозы, бета-трансферина.
• Компьютерная томография (КТ) основания черепа / магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга.
• КТ/МРТ-цистернография.

МРТ головного мозга с контрастированием — визуализируется источник назальной спонтанной ликвореи

• Консультация лор-врача.

Дифференциальный диагноз:

• Хронические заболевания полости носа.
• Аллергический ринит.
• Хронический гнойный отит.

Лечение истечения цереброспинальной жидкости

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом. Показаны интенсивная медикаментозная терапия (дегидратация, противовоспалительные препараты), повторные люмбальные пункции, дренирование ликворной системы, пневмоэнцефалография. Нередко требуется оперативное вмешательство.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• Фуросемид (диуретик). Режим дозирования: внутрь в дозе 40 мг утром однократно в течение 4-6 суток.
• Диакарб (диуретик). Режим дозирования: внутрь по 0,25 г 2 раза в день (утро, день) в течение 5-7 суток.
• Оротат калия (средство для коррекции процессов обмена веществ). Режим дозирования: по 1 таблетке 3 раза в сутки.
• Цефтриаксон (антибактериальное средство широкого спектра). Режим дозирования: назначается в/в в дозе 2,0 г дважды в сутки. Средняя длительность лечения составляет 10-12 суток.
• Низорал (противогрибковый препарат). Режим дозирования: внутрь, во время еды в дозе 200 мг 1 раз в день. Продолжительность лечения устанавливается лечащим врачом.

Заболеваемость (на 100 000 человек)

Симптомы

Причины и механизмы

Поскольку ликвор находится только во внутримозговых полостях и в подоболочечном пространстве, то в нормальных условиях он не может проникнуть наружу. Для этого необходимо повреждение стенок, ограничивающих пути циркуляции спинномозговой жидкости. И чаще всего причиной назальной ликвореи становятся черепно-мозговые травмы из-за автомобильных аварий, падений с высоты или огнестрельных ранений. В подобной ситуации повреждаются следующие структуры:

• Передняя черепная ямка.
• Лобная или клиновидная пазухи.
• Решетчатый лабиринт.
• Пирамидка височной кости.

При этом создается сообщение подпаутинного пространства с полостью синусов и носовыми ходами, а цереброспинальная жидкость начинает проникать наружу. Бывают случаи повреждения костных стенок во время оперативных вмешательств в ЛОР-практике (удаление полипов, ликвидация гнойных осложнений синуситов) и нейрохирургии (расхождение швов на мозговой оболочке). Другими причинами истечения ликвора из носа могут быть:

• Опухолевые процессы.
• Грыжи мозговых оболочек.
• Длительная внутричерепная гипертензия.

Таким образом, любая деструкция костных структур и мозговых оболочек – прямая или опосредованная – приводит к излитию спинномозговой жидкости через нос. Но какой процесс имеет место в конкретном случае, необходимо уточнять с помощью диагностики.

Причинами ликвореи становятся различные состояния, среди которых наиболее часто встречаются травмы, последствия оперативных вмешательств, опухоли или мозговые грыжи.

Как устроен мозг?

Чтобы вылечить это заболевание, важно установить причины скопления жидкости в голове у взрослого. У каждого человека в головном мозге существуют особые пространства, содержащие особую жидкость. Она называется ликвор. В самом мозге находится сложная система желудочков, которые сообщаются между собой. Снаружи мозга расположено так называемое субарахноидальное пространство с цистернами.

Ликвор в головном мозге человека выполняет важную функцию, защищая его от ударов, инфекционных агентов, так как в нем содержатся антитела, а также от внезапных толчков, способных его повредить.

К тому же ликвор питает головной мозг, принимает непосредственное участие в регуляции кровообращения в черепе и замкнутом пространстве самого мозга, гарантирует саморегуляцию, контролируя внутричерепное давление.

У взрослого общий объем ликвора варьируется от 120 до 150 мл. Он обновляется неоднократно в течение одного дня. При этом продукция спинномозговой жидкости поступает из сосудистых сплетений желудочков мозга человека. Например, из боковых желудочков, в которых содержится до 25 мл ликвора, он поступает через отверстия Монро в следующий желудочек, объемом не более пяти мл. Из третьего желудочка он совершает движение в четвертый, объемом также в 5 мл, а далее следует по сильвиеву водопроводу (это орган, который, по сути, выполняет функции водопровода мозга).

На дне четвертого желудочка расположены сразу несколько отверстий. Через них спинномозговая жидкость проникает в субарахноидальное пространство, которое находится между паутинной и мягкой оболочками мозга. При этом на базальной поверхности субарахноидальное пространство максимально расширяется, образуя одновременно несколько цистерн. Так принято называть полости, заполненные ликвором. Из цистерн он поступает на наружную поверхность, как бы обволакивая ее со всех сторон.

Через ликвор происходит всасывание в венозную систему мозга, которое осуществляется через ворсины и арахноидальные ячейки. Скопления таких ворсин называется пахионовыми грануляциями. При этом часть ликвора активно всасывается в лимфатическую систему, что происходит на уровне нервных оболочек в головном мозге.

На основании полученной информации мы можем сделать вывод, что ликвор, который производится в сосудистых сплетениях мозга, тщательно омывает его со всех сторон, а после всасывается в венозную систему. Большое значение имеет то, что данный процесс является непрерывным. Именно так осуществляется циркуляция ликвора, если состояние здоровья человека стабильное, никаких нарушений не наблюдается. При этом количество жидкости, которая производится за сутки, должно равняться всосавшейся жидкости. Когда на одном из этих этапов возникают проблемы, врачи говорят о том, что в голове у взрослого скапливается жидкость. В этом случае ставят диагноз “гидроцефалия”.

Осложнения

Вытекание ликвора прежде всего опасно возможностью появления осложнений. К ним относятся такие серьезные заболевания:

• менингит;
• гастрит;
• пневмоцефалия.

Именно поэтому при первых подозрениях на ликворею необходимо незамедлительно обратиться в медицинское учреждение и пройти необходимое обследование.

Разновидности

Заболевание классифицируется в зависимости от локализации:

Назальная ликворея

Характеризуется выделением жидкости в область носоглотки, провоцируется раздражением путей дыхания. У больного развивается кашель, бронхит. Прогрессирует при повреждении решетчатой кости.

Ушная ликворея

Развивается при повреждении височных костных тканей. Ликвора выделяется через ушные раковины.

Послеоперационная ликворея

Прогрессирует при некачественно наложенных швах после оперативного лечения или при воспалительном процессе после операции. Цереброспинальная жидкость выделяется через швы.

Травматическая ликворея

Прогрессирует после физического повреждения ,например, перелома черепа.

Исходы и последствия оперативного лечения спонтанной ликвореи

Выздоровление пациентов после экстракраниальных операций (трансназальный эндоскопический метод) наступает быстрее, чем после интракраниальных вмешательств.

Неудачный исход эндоскопической операции при ликворной фистуле может быть связан:

• с неточной локализацией ликвореи
• наличием множественных фистул
• смещением трансплантата
• неудачным сопоставлением трансплантата и твердой мозговой оболочки
• плохим заживлением раневой поверхности
• присоединившейся инфекцией
• повышением внутричерепного давления

Вероятность рецидива, по сравнению с другими видами ликвореи, более высокая. Рецидивы спонтанной ликвореи после эндоназальных операций составляют 3-14%, а после транскраниальных — 10-27%. Если у больного возникает рецидивирующая спонтанная ликворея, то она требует повторного хирургического вмешательства.

Дополнительно

Лечение послеоперационной серомы

В большинстве послеоперационных случаев, серома проходит в течение нескольких дней. Весь этот период пациент наблюдается у хирурга и выполняет его рекомендации по восстановлению организма. Если жидкость все же накапливается и возникает угроза заражения или инфицирования крови, понадобится лечение.

Серома лечится двумя способами:

1. хирургический,
2. медикаментозный.

Хирургический способ

Считается самым простым способом удаления серомы. Проводится с помощью пункции.  Положительный результат наступает в 90% лечения.

Хирург шприцом откачивает жидкость в объеме до 600 мл. Процедура проводится с регулярностью в 3 дня. Обычно курс составляет 3-7 пункций.

Сложные серозные проявления требуют 15 процедур. С каждой последующей процедурой жидкость уменьшается. Если у пациента толстая подкожно-жировая клетчатка, травмированность тканей получается в большом объеме.

При таких показателях решить проблему пункцией не удастся. Понадобится установка дренажа с активной аспирацией.

Дренаж позволит жидкости отходить постоянно до полного исчезновения. Для установки дренажной системы она замачивается в антисептике.

После подсоединения она фиксируется дополнительными швами с последующей регулярной обработкой.

Сам участок дренирования закрывается повязкой с ежедневной заменой.

При этом после естественного оттока полость срастается и серома исчезает. Дренаж проводится в совокупности с медикаментозным лечением.

Медикаментозное лечение серомы

Оно заключается в применении:

1.  
   антибиотиков широкого спектра действия в целях профилактики;
2.  нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения асептического воспаления;
3.  противовоспалительных стероидных препаратов в редких случаях. К ним относятся дипроспан и кеналог для блокирования асептического воспаления.

Проявления

Иногда от момента травмы до появления истечения ликвора проходит довольно большой период. Особенно это касается назальной ликвореи, симптомы которой трудно спутать с другими заболеваниями. Однако в некоторых случаях это состояние может возникнуть не по причине травмы, а после какого-то хирургического вмешательства, например, удаления полипа. А иногда выяснить причины потери ликвора невозможно — это называется спонтанной ликвореей.

Основной симптом – это вытекание из носа светлой, прозрачной жидкости, однако в некоторых случаях она может иметь прожилки крови или бледно-розовый цвет. Происходит это чаще всего из одной ноздри и при наклоне головы вперёд. При этом могут появиться и другие симптомы, например, ночной кашель.

Конечно, постоянное течение из носа жидкости – малоприятное явление. Это может сильно ограничить физическую или социальную сферу деятельности человека. Однако мало кто знает, что основная опасность этого состояния в осложнениях. И в первую очередь стоит думать о развитии менингита, который возникает при переходе воспалительного процесса из полости носа в полость черепа. При этом от длительности истечения церебральной жидкости зависит и интенсивность воспаления мозга. Менингит же может привести к смерти пациента.

Второе, не менее опасное осложнение назальной ливкореи – это пневмоцефалия, при которой внутрь черепа попадает воздух. Также большую опасность представляют бронхит и пневмония или гастрит при попадании большого числа жидкости в желудок.

Изменения в поведении

Ребенок становится беспокойным, монотонно плачет, наблюдаются нарушения сна, во время кормления часто и много срыгивает.

Дети начинают позже держать голову, сидеть, иногда эти навыки не наступают. Наблюдается снижение мышечной силы в конечностях — парезы и параличи в последствии. Далее становится заметным отставание в нервно-психическом развитии, останавливается развитие интеллекта (ребенок не активен, поздно появляется улыбка, нет концентрации внимания на яркой игрушке, речь отсутствуют или сильно отстает в развитии).

При прогрессировании острой формы заболевания из-за снижения мышечного тонуса в теле иногда наблюдается недержание мочи и задержка в развитии.

Клиника заболевания

Определить наличие ликвореи можно по следующим симптомам:

1. Вытекание ликвора (прозрачной, светлой жидкости, иногда с прожилками крови, или бледно-розового цвета). Истечение
   цереброспинальной жидкости имеет периодичность и длится до 2 минут, может быть обильным и скудным, струйным и капельным. Назальная ликворея – происходит из одной ноздри, и преимущественно при наклонах головы вперед. Истекание из ушей – происходит при наклоне головы в сторону. Истекание из мест травмирования позвоночника или костей черепа (в случае черепно-мозговых травм вытекает ликвор, смешанный с кровью).
2. Кашель, преимущественно во время сна, вызванный попаданием спинномозговой жидкости в бронхи и трахею.
3. Головные боли (тупой характер) из-за снижения внутричерепного давления, вызванного вытеканием ликвора. Могут возникать при минимальных физических нагрузках, при смене положения тела.
4. Обезвоживание – наступает при длительном течении ликвореи. Проявляется в виде сухости кожи, слизистых оболочек, снижения веса.
5. Снижение обоняния, зрения, слуха.

Хирургическое вмешательство

Когда консервативная терапия оказывается неэффективна, рекомендуется хирургическое вмешательство. Операция при назальной ликворее также показана в случае серьезных черепно-мозговых травм, огнестрельных ранений.

В ходе хирургических манипуляций врач выполняет ушивание разрывов мозговой оболочки. Ему приходится восстанавливать целостность черепных костей. Последующее лечение подразумевает под собой прием антибактериальных препаратов, чтобы минимизировать риск развития воспаления.

При обнаружении свища хирург первоначально проводит тщательную очистку хода. Затем его ушивает и герметизирует всеми доступными методами. Данные манипуляции играют важную роль, поскольку они позволяют минимизировать риск развития серьезных осложнений. Речь идет о присоединении вторичной инфекции и постоянном истечении цереброспинальной жидкости.

При серьезных повреждениях черепной коробки истечение ликвора может быть весьма интенсивным, что указывает на резкое падение внутричерепного давления. Данное расстройство всегда сопровождается сильными головными болями, а иногда провоцирует потерю сознания.

Избыточная электрокоагуляция

Это еще одна причина, вызывающая серому шва после операции и в некоторой степени зависящая от компетенции врача. Что такое коагуляция в медицинской практике? Это проведение хирургического воздействия не классическим скальпелем, а специальным коагулятором, продуцирующим электрический ток высокой частоты. По сути, это точечное прижигание током сосудов и/или клеток. Коагуляция чаще всего применяется в косметологии. В хирургии она себя тоже отлично зарекомендовала. Но если ее выполняет медик без опыта, он может неправильно рассчитать требуемую величину силы тока или прижечь им лишние ткани. В этом случае они подвергаются некрозу, а соседние ткани воспаляются с образованием экссудата. В этих случаях сероме послеоперационного шва в МКБ 10 также присваивают код «Т 80», но на практике такие осложнения регистрируются очень редко.

Виды гидроцефалии

Гидроцефалия может быть врожденной и приобретенной. Врожденная, как правило, проявляется в детском возрасте.

В зависимости от механизма развития выделяют:

• закрытую (окклюзионную, несообщающуюся) гидроцефалию – когда причиной является нарушение тока ликвора из-за перекрытия (блока) ликворопроводящих путей. Чаще нормальному току спинномозговой жидкости мешает сгусток крови (из-за внутрижелудочкового кровоизлияния), часть опухоли или спайка;
• открытую (сообщающуюся, дизрезорбтивную) гидроцефалию – в основе лежит нарушение всасывания в венозную систему головного мозга на уровне арахноидальных ворсин, ячеек, пахионовых грануляций, венозных синусов;
• гиперсекреторную гидроцефалию – при избыточной продукции ликвора сосудистыми сплетениями желудочков;
• наружную (смешанную, ex vacuo) гидроцефалию – когда увеличено содержание ликвора и в желудочках мозга, и в субарахноидальном пространстве. В последние годы эту форму перестали относить к гидроцефалии, так как причина повышения содержания ликвора состоит в атрофии мозговой ткани и уменьшении самого мозга, а не в нарушении циркуляции спинномозговой жидкости.

В зависимости от уровня внутричерепного давления гидроцефалия может быть:

• гипертензивной – при повышении давления спинномозговой жидкости;
• нормотензивной — при нормальном давлении;
• гипотензивной – при пониженном давлении ликвора.

По времени возникновения выделяют:

• острую гидроцефалию – срок развития процесса составляет до 3 суток;
• подострую прогредиентную – развивается в течении месяца (некоторые авторы считают срок в 21 день);
• хроническую – от 3 недель до 6 месяцев и выше.

Клиническая картина

Симптомы назальной ликвореи могут быть как внешними, так и внутренними. На какие признаки в первую очередь обращает внимание больной?

Сначала из носа периодически вытекает прозрачная жидкость. Ее большинство пациентов воспринимает за первичные проявления насморка. Однако от обычного секрета ликворейный отличается более маслянистой структурой. Кроме того, уровень истечения — непрерывный, а прекращается только во время изменения положения тела.

Другим симптомом заболевания является головная боль. Ее появление обусловлено уменьшением объема ликвора и понижением давления. У некоторых пациентов во время сна появляется кашель, возникает чувство удушья. Эти явления связаны с тем, что секрет не изливается наружу, а проникает прямо в дыхательные пути.

К какому врачу обратиться

Ликворею лечит невролог. Он ставит диагноз, назначает лечение и наблюдает пациента. Если лечение не приносит должных результатов, корректирует его. 

Лалаян Тигран Владимирович

Невролог • Мануальный терапевт
Стаж 22 года

Понеделко Татьяна Сергеевна

Невролог • Иглорефлексотерапевт
Стаж 13 лет

Мальцев Сергей Игоревич

Массажист • Кинетрак
Стаж 14 лет

Троицкая Татьяна Евгеньевна

Физиотерапевт
Стаж 33 года

Астахова Елена Вячеславовна

Невролог
Стаж 14 лет

Александров Антон Валерьевич

Ортопед
Стаж 11 лет

Гаджимурадов Абдула Гаджимурадович

Ортопед • Стромально-васкулярная фракция
Стаж 5 лет

Смирнов Егор Николаевич

Ортопед • Стромально-васкулярная фракция
Стаж 6 лет

Телеев Марат Султанбекович

Ортопед • Стромально-васкулярная фракция
Стаж 5 лет

Бодань Станислав Михайлович

Ортопед • Стромально-васкулярная фракция
Стаж 23 года

Булацкий Сергей Олегович

Ортопед • Стромально-васкулярная фракция
Стаж 11 лет

Диагностические критерии

Ликворея выявляется во время осмотра и после исследований. К методам диагностики относят:

• сбор анамнеза – помогает определить время появления первых признаков состояния (вытекание прозрачной жидкости); определить
• обследование у невролога – направлено на обнаружение дефектов и травм позвоночника, черепа, перелома основания черепа, вытекание спинномозговой жидкости из носа и ушей;
• тест на содержание глюкозы в жидкости (ликвор содержит большое количество глюкозы);
• тест на содержание тау-белка (содержится только в цереброспинальной жидкости);
• используется компьютерная томография и магниторезонансная томография – позволяют выявить повреждение костей черепа путем послойного изучения строения головного мозга;
• цистернография с применением рентгеноконтрастных препаратов;
• проба масляного пятна – носовым платком промокают вытекающую жидкость (цереброспинальная жидкость оставляет масляные пятна, после засыхания платок остается мягким).

Также может быть рекомендовано посещение и консультация нейрохирурга, отоларинголога, травматолога.

Признаки гидроцефалии у детей

Клиническая картина гидроцефалии у детей в период первых лет жизни отличается от симптоматики других возрастных групп. Самым первым признаком гидроцефалии у детей младенческого возраста является увеличение размеров головы. Это происходит за-за увеличения объема ликвора и повышения внутричерепного давления.

Народные средства

Важно знать, что независимо от того, по каким причинам возникла серома послеоперационного шва, лечение народными средствами этого осложнения не проводится.

Но в домашних условиях можно выполнять ряд действий, способствующих заживлению шва и являющихся профилактикой нагноения. Сюда относятся:

• смазывание шва антисептическими не содержащими спирт средствами («Фукорцином», «Бетадином»);
• наложение мазей («Левосин», «Вулнузан», «Контрактубекс» и другие);
• включение в рацион витаминов.

Если в области шва появилось нагноение, нужно обрабатывать его антисептическими и спиртсодержащими средствами, например, йодом. Кроме того, в этих случаях назначаются антибиотики и противовоспалительные лекарства.

Народная медицина с целью скорейшего заживления швов рекомендует делать компрессы со спиртовой настойкой живокоста. Для ее приготовления подходят только корни этой травы. Их хорошо отмывают от земли, измельчают на мясорубке, складывают в банку и заливают водкой. Настойка готова к использованию через 15 дней. Для компресса нужно разбавлять ее с водой 1:1, чтобы на коже не получился ожог.

Для заживления ран и рубцов после операции есть много народных средств. Среди них масло облепихи, масло шиповника, мумие, пчелиный воск, растопленный вместе с оливковым маслом. Эти средства нужно наносить на марлю и прикладывать к рубцу или шву.

Признаки хронического состояния

Следующий типичный симптом – нарушение ходьбы. Сначала походка становится неустойчивой и как будто замедленной, а затем в ней появляется неуверенность, возникают трудности начать любое движение. Пациент может начинать имитировать ходьбу в положении сидя или лежа, при этом в вертикальном положении он сразу теряется. Еще один признак – так называемая “магнитная” походка. Появляется ощущение, что человек будто приклеен к полу. Как только он сдвигается с места, начинает совершать небольшие шаркающие шаги, топтаться на месте.

Иногда понижается мышечная сила, возникают парезы в ногах. Потеря равновесия прогрессирует. В результате человек может даже потерять способность самостоятельно стоять или даже сидеть.

При хронической гидроцефалии по ночам учащается мочеиспускание. К этому симптому присоединяются повелительные позывы, требующие немедленно опорожниться. Закончиться все может и вовсе недержанием. В этом случае в голове у взрослого жидкость, диагноз очевиден – это гидроцефалия.

Классификация

Любая патология имеет свой разновидности. Истечение спинномозговой жидкости из носа может быть классифицировано по двум параметрам – причинам и проявлениям. Исходя из своего происхождения, ликворея бывает первичной (появляется сразу после повреждения) и вторичной или поздней (необходим определенный промежуток времени для формирования свища). А в соответствии с клиническими признаками, она делится на явную и скрытую. Последнюю сложнее обнаружить, ведь жидкость не выделяется наружу, а проглатывается пациентом.

Формы нарушения

Классифицировать данное состояние можно в зависимости от различных признаков: от формы проявления, от места истечения, от причины.

По форме проявления ликворею делят на явную (спинномозговая жидкость выделяется) и скрытую (ликвор не выделяется наружу, проглатывается).

В зависимости от причины развития можно разделить на первичную (развивается после операционного вмешательства, травмы) и вторичную (возникает через некоторое время из-за ликворного свища).

В зависимости от локализации вытекания спинномозговой жидкости ликворея бывает:

• спинальная – истекание происходит из дефекта, травмы позвоночника;
• раневая (послеоперационная) – жидкость вытекает через послеоперационную рану;
• ушная – вытекание жидкости из ушей (вследствие перелома пирамиды височной кости);
• назальная – ликвор выделяется через нос (вследствие травм костей черепа).

Группы риска

Теоретически серома может возникнуть после любого нарушения целостности лимфососудов, которые не «умеют» быстро тромбироваться, как это делают кровеносные сосуды. Пока они заживают, по ним еще какое-то время движется лимфа, вытекающая из мест разрывов в образовавшуюся полость. По классификационной системе МКБ 10 серома послеоперационного шва отдельного кода не имеет. Его проставляют в зависимости от вида проведенной операции и от причины, повлиявшей на развитие данного осложнения. На практике оно чаще всего случается после таких кардинальных хирургических вмешательств:

• абдоминальная пластика;
• кесарево сечение (у данной серомы послеоперационного шва код МКБ 10 «О 86.0», что означает нагноение раны послеоперационной и/или инфильтрат в ее области);
• мастэктомия.

Как видим, в группе риска находятся, в основном, женщины, причем те из них, у кого имеются солидные подкожные жировые отложения. Почему так? Потому что эти отложения при повреждении их целостной структуры имеют свойство отслаиваться от мышечного слоя. В результате образуются подкожные полости, в которых начинает собираться жидкость из разорванных в ходе операции лимфососудов.

Также в группу риска попадают такие пациенты:

• страдающие сахарным диабетом;
• люди в возрасте (особенно полные);
• гипертоники.

Повышенная травматизация тканей

Выше упоминалось, что серома послеоперационного шва от добросовестности хирурга зависит мало. Зато данное осложнение напрямую зависит от навыков хирурга и от качества его хирургических инструментов. Причина, по которой может возникнуть серома, очень простая: работа с тканями проведена слишком травматично.

Как это понимать? Опытный хирург, выполняя операцию, работает с поврежденными тканями деликатно, не сдавливает их без надобности пинцетом или зажимами, не хватает, не выкручивает, разрез выполняет быстро, в одно точное движение. Разумеется, такая ювелирная работа во многом зависит и от качества инструмента. Неопытный хирург может создать на раневой поверхности так называемый эффект винегрета, что неоправданно травмирует ткани. В таких случаях сероме послеоперационного шва код МКБ 10 может быть присвоен такой: «Т 80». Это означает «осложнение хирургического вмешательства, не отмеченное в других рубриках классификационной системы».

Серома послеоперационного шва после кесарева

Осложнения у женщин, родовспоможение которым было осуществлено кесаревым сечением, встречаются часто. Одна из причин такого явления – ослабленный беременностью организм роженицы, не способный обеспечить быструю регенерацию поврежденных тканей. Помимо серомы, могут возникнуть лигатурный свищ или келоидный рубец, а в наихудшем варианте нагноение шва или сепсис. Серома у рожениц после кесарева сечения характерна тем, что на шве появляется небольшой плотный шарик с экссудатом (лимфой) внутри. Причина тому – поврежденные сосуды в месте разреза. Как правило, беспокойства она не доставляет. Серома послеоперационного шва после кесарева лечения не требует.

Единственное, что может делать женщина в домашних условиях – обрабатывать рубец маслом шиповника или облепихи для скорейшего его заживления.

Способы лечения

На начальной стадии заболевания при жидкости в голове у взрослого лечение осуществляется медикаментозно. Используются лекарственные препараты двух типов. Первые снижают внутричерепное давление, способствуют выводу избытка жидкости. При этом важно сохранить отток ликвора. Для этого используют такие препараты, как “Маннит”, “Диакарб”, “Маннитол”, их сочетают с “Лазиксом” и “Фуросемидом”.

Важный фактор при консервативном лечении – стабилизация количества калия в организме. В этом эффективно поможет препарат “Аспаркам”.

Также требуются препараты, которые повышают питание ткани мозга. В частности, это “Актовегин”, “Кавинтон”, “Холин”, “Глиатилин”, “Церебролизин”, “Кортексин”, “Мемоплант”, “Семакс”.

Причины и механизмы возникновения спонтанной ликвореи

Носовая спонтанная ликворея

Наиболее часто врожденный или приобретенный дефект костей основания черепа (передней черепной ямки) при носовой спонтанной ликворее локализуется в следующих его образованиях:

• клиновидном синусе (43%)
• решетчатой кости (29%)
• ситовидной пластинке (29%)

Реже дефект основания черепа находится в задней стенки лобной пазухи. Ещё реже ликворная фистула может располагаться в пирамиде височной кости. В этом случае спинномозговая жидкость (ликвор) попадает сначала в полость среднего уха, а потом через слуховую трубу в носоглотку и полость носа.

Источник назальной спонтанной ликвореи на МРТ головного мозга с контрастированием (показан белой стрелкой).

Ушная спонтанная ликворея

При ушной спонтанной ликворее нарушается целость барабанной перепонки и костный дефект локализуется в крыше барабанной полости (средняя или задняя черепная ямка).

Предрасполагающие факторы для возникновения спонтанной ликвореи:

• ожирение
• врожденные дефекты основания черепа (ситовидная пластинка, решетчатая, клиновидная и лобная пазухи)
• широкие ячейки (гиперпневматизация) клиновидного синуса
• пустое турецкое седло

Локализация спонтанной ликвореи в боковом отделе клиновидной кости, а также большие дефекты костей основания черепа увеличивают вероятность возникновения рецидивирующей формы спонтанной ликвореи у пациента.

В основе спонтанной ликвореи может лежать заболевание соединительной ткани, например, синдром Марфана, при котором наблюдается истончение твердой мозговой оболочки, гиперподвижность суставов, повышенная эластичность кожи, отслойка сетчатки. Причиной спонтанной ликвореи могут так же являться патологические процессы головного мозга и костей черепа (воспалительного, опухолевого или дисэмбриогенетического происхождения). Ряд авторов считают, что при спонтанной ликворее постоянно или периодически у пациентов повышается внутричерепное давление, что препятствует самостоятельному закрытию дефекта твёрдой мозговой оболочки (фистулы). Другие авторы предполагают развитие локальной резорбции тканей в области передних отделов основания черепа при нормальном внутричерепном давлении.

Разрыв перепонки круглого окна в стенке костного лабиринта, отделяющего полость среднего уха от полости улитки, лежит ниже овального окна, закрытого слуховой косточкой. Может быть истоником ушной спонтанной ликвореи.

Чаще всего дефект твёрдой мозговой оболочки (ликворная фистула) образуется в паутинной и твердой мозговых оболочках, тесно связанных с обонятельными нитями, которые проходят через тонкую ситовидную пластинку. Здесь часто возможны врожденные дефекты, формирующиеся в эмбриональном периоде.

Ушная спонтанная ликворея имеет возрастные отличия. У детей причиной является врожденный порок развития лабиринта, который способствует возникновению рецидивирующего менингита и глухоты. У взрослых причинами спонтанной ликвореи может быть выпячивание паутинной оболочки через врожденный дефект крыши барабанной полости, либо приобретенный дефект паутинной оболочки вследствие динамических факторов (повышенное внутричерепное давление). Дефекты крыши барабанной полости чаще являются множественными.

Орбитальная спонтанная ликворея

Возникновение орбитальной спонтанной ликвореи связывают с повторяющимися воспалительным процессом в лобных пазухах (хронический фронтит). Патологический процесс при орбитальной спонтанной ликворее захватывает у пациента орбиту глазного яблока и переднюю черепную ямку.

Спонтанная ликворея встречается чаще у женщин, страдающих ожирением (94%). Средний возраст больных со спонтанной ликвореей составляет 49,6 года, а индекс массы тела 35,9 кг/м2.

Дополнительная диагностика

В некоторых случаях одних клинических симптомов для постановки диагноза становится недостаточно. Когда ликворея имеет нетравматическое происхождение, ее следует дифференцировать с обычными серозными выделениями. Для этого проводят анализ истекающей жидкости с определением в ней количества сахара и белка. Для ликвора характерно содержание глюкозы в пределах 10–50%, а протеинов не более 0,33 г/л. У назального секрета эти компоненты имеют противоположные значения (много белка, практически нет сахара).

Есть еще один способ, как просто и в домашних условиях предположить ликворею: стоит лишь вытереть отделяемое носовым платком и оставить для высыхания. Ткань, смоченная спинномозговой жидкостью, остается мягкой, а сопли делают ее жесткой. Но обратившись к врачу, придется пройти и более серьезные исследования, уточняющие локализацию и степень повреждения:

• Томографию (компьютерную, магнитно-резонансную).
• Контрастную вентрикулографию.
• Пневмоэнцефалографию.

По результатам диагностики станет ясно, где образовался дефект, почему так произошло и самое главное – как можно его устранить.

Спектр диагностических процедур при назальной ликворее охватывает методы, позволяющие установить факт истечения спинномозговой жидкости, локализацию и степень повреждения.

Консервативное лечение

Терапия при этом заболевании направлена не только на его устранение, но также на ликвидацию первопричины. Поэтому врачи используют как консервативные, так и хирургические методы воздействия. Рассмотрим, что представляет собой каждый из них более подробно.

Консервативное лечение назальной ликвореи начинается с обеспечения пациенту постельного режима. Ему категорически запрещено наклоняться, тужиться, сморкаться, чихать и даже кашлять. Такой подход позволяет минимизировать истечение жидкости. Чтобы избежать проникновения инфекции в оболочки мозга, больному прописывают антибиотики и НПВС. Для уменьшения давления жидкости в черепе может потребоваться помощь мочегонных препаратов. В особо серьезных случаях проводится люмбальная пункция.

Изменения формы головы

Форма и размеры головы ребенка изменяются, поскольку кости черепа еще не успели плотно срастись между собой. Голова становится непропорциональной телу малыша. При нормальном развитии головка ребенка должна увеличиваться на 1 см ежемесячно, увеличение объема головы более чем на 2-3 см говорит о быстром и неестественном росте. Иногда швы черепа расходятся слишком сильно и внечерепные вены переполняются кровью. Это заметно при осмотре. Наблюдаются также глазные проявления заболевания — явное косоглазие, при движении глаз вниз видна белая полоса склеры, создается впечатление, что глаза закатываются. Иногда глазные яблоки заметно выпирают.

Дети, у которых черепные швы уже сросшиеся, имеют другую симптоматику. Голова у таких пациентов нормального размера, лобная части черепа пропорциональна лицевой и всему телу, но появляется болевой синдром. Головные боли проявляются в утреннее время, возникает тошнота и рвота. Иногда открывается кровотечение из носа. Ухудшается слух, зрение, появляется двоение в глазах. Могут возникать судороги с потерей сознания, ухудшается координация движений и память.

Симптомы и методы диагностики

Носовая ликворея имеет как внешние, так и внутренние проявления. Прежде всего, привлекает внимание выделение прозрачной жидкости из носового прохода. Но этот признак с легкостью можно спутать с начальными признаками простуды или аллергии. Но в случае ликвореи выделения постоянные и могут временно прекращается лишь после изменения положения тела.

Истечение жидкости происходит с той стороны носа, в которой образовалась трещина или иное повреждение. Появление носовых выделений сопровождается головной болью. Этот симптом обусловлен снижением объема ликвора вокруг мозга и падением артериального давления. У некоторых больных в положении лежа появляется кашель и удушье. Это вызвано проникновением спинномозговой жидкости в дыхательные пути.

Если причиной повреждения твердой оболочки головного мозга и черепа явилась автомобильная авария, из-за которой произошел сильный удар головой, ликвор будет содержать примесь крови. Для определения того, что вытекающая из носа жидкость является ликвором, и произошло повреждение целостности черепа и твердой оболочки мозга, врач должен проанализировать жалобы больного и его анамнез.

Важно выяснить, когда первый раз были замечены признаки истечения ликвора, и при каких обстоятельствах могла произойти черепно-мозговая травма, осуществлялись ли хирургические манипуляции на голове. Проводится осмотр черепа и позвоночника на предмет наличия дефектов определяется, откуда вытекает спинномозговая жидкость, выявляются признаки перелома основания черепа.

Это можно распознать по кровоизлияниям вокруг глаз и на затылке. Назначается анализ истекающих выделений, который позволит понять, является ли это спинномозговой жидкостью. В этом плане важным показателем является глюкоза. В ликворе ее содержится много, а в носовой слизи мало. Кроме того, назначается эндоскопический осмотр полости носа.

Жидкость из уха

В диагностических целях проводится так называемая проба носового платка. Если вытекает ликвор, то после протирания носа платком на ткани останутся маслянистые разводы.

После высыхания он останется мягким, а классические носовые выделения после попадания на ткань засыхают, приобретая корковую структуру.

При возникновении диагностических трудностей назначается компьютерная томография околоносовых пазух и головы. С помощью этого метода изучается послойное строение костей черепа, и выявляются возможные повреждения. Для постановки окончательного диагноза требуется консультация отоларинголога и нейрохирурга.