Хронический вирусный гепатит – клинические рекомендации

Причины заболевания

Хронический вирусный гепатит – это полиэтиологическое воспалительное заболевание печени, характеризующееся прогрессивным течением, возникновением фиброза, способного привести к формированию цирроза.

По данным ВОЗ, им инфицированы более 2 млрд человек, из них более 400 млн являются носителями вируса Б. В 10 – 25% такое носительство переходит в тяжелое поражение печени.

В случаях врожденного вируса В хронизация болезни встречается в 90%.

Около 500 млн человек в мире являются носителями вируса С. У 65 – 75% из них в перспективе формируется ХГ, у 10 – 20% больных детей – цирроз печени, у 15% – гепатома. Хронический гепатит вызывают вирусы, преимущественно передающиеся парентерально:

  • тип С у детей, больных хроническим вирусным гепатитом, выявляют в 30 – 50%;
  • тип Б – в 15 – 20%, как правило, одновременно с дельта-вирусом;
  • тип Е – менее 1%;
  • вирусы цитомегалии, герпеса, краснухи, энтеровирусы – совсем редко, преимущественно у мальчиков и девочек раннего возраста.

Хронический гепатит может быть следствием токсического поражения печени:

  • химическими веществами (производными бензола, хлорорганическими соединениями, солями тяжелых металлов);
  • лекарственными средствами (изониазидом, сульфаниламидами, карбамазепином, нитрофураном,цитостатиками).

Возникновение хронического вирусного гепатита возможно на фоне бактериальных и паразитарных заболеваний (септического эндокардита, бруцеллеза, туберкулеза, амебиаза, описторхоза, инфекционного мононуклеоза).

Группы риска хронизации вирусных заболеваний:

  • больные атипичными формами острых форм В, D, G (безжелтушными, стертыми, субклиническими, инаппарантными);
  • больные острой вирусной формой С;
  • больные острой вирусной формой В с прогредиентным течением инфекционного процесса (при выявлении маркеров репликации позднее 60 дней от начала болезни);
  • больные ОВЗ при снижении коэффициента CD4/CD8 меньше 3,0;
  • больные с фенотипами HLA В-18, В-7, В-35, A3, DR-2, DR-7.

Клинические рекомендации

Если возник хронический вирусный гепатит, то ребенка беспокоят такие симптомы: тупые боли в правом подреберье, умеренное увеличение печени. Субиктеричность склер, слизистых оболочек и кожи только в период обострения. Выражен геморрагический синдром. В период обострения наблюдается умеренное повышение активности цитолитических ферментов, гамма-глобулинов, осадочных проб.

Постепенно развивается гепатоспленомегалия, возможны геморрагические проявления. У большинства детей, у которых диагностирован ХГ, появляются сосудистые звездочки, “печеночные язык и ладони”. Субиктеричность, астеновегетативные и диспептические явления сохраняются и вне обострения. Нередко детская болезнь имеет прогрессирующее течение с переходом в цирроз печени.

Классификация хронического гепатита с учетом рекомендаций Всемирного Конгресса гастроэнтерологов и Международной группы экспертов ВОЗ (Лос-Анджелес, 1994 г.)

Вид гепатита

Серологические маркеры

Степень активности

Степень фиброзирования

Тип В

HBsAg, ДНК HBV

Минимальная

Нет фиброза

Тип D

HBsAg, анти-HDV, РНК HDV

Низкая

Слабо выраженный фиброз

Тип С

Анти-HCV, РНК HCV

Умеренная

Умеренный фиброз

Тип G

Анти-HGV, РНК HGV

Выраженная

Выраженный фиброз

Аутоиммунный: Тип 1

Антитепа к ядерным антигенам

Тип II

Антитела к микросомам печени и почек

Тип III

Антитела к растворимому печеночному антигену и печеночно-панкреатическому антигену

Лекарственно-индуцированный

Нет маркеров вирусных гепатитов и редко обнаруживаются аутоантитела

Криптогенный

Нет маркеров вирусных и аутоиммунного гепатитов

——–

Оценка степени активности ХВГ, клинико-биохимические критерии активности ХВГ, оценка тяжести ХВГ с холестатическим синдромом, оценка тяжести ХВГ с аутоиммунным синдромом.

Оценка степени активности хронического вирусного гепатита

Степень активности

Показатель АлАТ по отношению к норме

Отсутствие активности

<1,5

Минимальная

1,5-2,0

Низкая

2,0-5,0

Умеренная

5,0-10,0

Выраженная

> 10

Оценка тяжести хронического вирусного гепатита с цитолитическим синдромом

Форма тяжести

Печеночная энцефалопатия

АлАТ

Альбуминово-глобулиновый индекс

Протромбиновый индекс (%)

Легкая

Нет

2 N

2,5

>60

Среднетяжелая

++

3-4 N

2,4-2,0

60-50

Тяжелая

+++

> 5 N

52,0

<50

Оценка тяжести хронического вирусного гепатита с холестатическим синдромом

Форма тяжести

Зуд

Билирубин

АлАТ

Щелочная фосфатаза

ГГТП

N до 80

Легкая

+

< 100

2 N

< 15

> 100

Среднетяжелая

++

100-200

3-5 N

15-30

100-300

Тяжелая

+++

>200

> 5 N

>30

>300

Оценка тяжести ХВГ с аутоиммунным синдромом

Форма тяжести

Артралгии

АлАТ

Альбумино-глобулиновый коэффициент

Антитела

К гладкой мускулатуре

К клеткам печени

Легкая

±

2 N

2,5

+

+

Среднетяжелая

++

3-5 N

2,4-2,0

++

++

Тяжелая

+++

> 5 N

<2,0

+++

+++

Контрольный показатель эффективности лечения

Устойчивый вирусологический ответ (УВО) – отсутствие вируса (определяемой РНК-HCV)через 12 и 24 недели после окончания лечения. Исследование необходимо проводить чувствительным методом молекулярной диагностики с нижним порогом определения 15 МЕ/мл и менее.

Результаты исследований с долгосрочным наблюдением показали, что УВО соответствует окончательному излечению от гепатита в 99% случаев.

У пациентов с циррозом и выраженным фиброзом исследования РНК-HCV следует продолжать и после получения УВО.

Лечение

Диетотерапия, двигательный режим и применение лекарственных препаратов определяются фазой патологического процесса, типом заболевания, выраженностью интоксикации и функциональной недостаточностью печени. Терапия подразумевает выполнение определенного режима. Пациент с болезнью в фазе ремиссии и вялотекущего процесса находится на общем режиме с ограничением физических нагрузок; в фазу обострения – режим постельный, с последующим расширением при улучшении общего состояния, самочувствия и показателей функциональных проб печени; при установлении высокой активности процесса больного необходимо госпитализировать в специализированное отделение.

Клинические рекомендации о хроническом вирусном гепатите включают диету – полноценную, физиологическую по содержанию основных пищевых ингредиентов (белков, жиров, углеводов и т.д.) Из рациона ребенка исключают пряности, острые приправы, концентрированные бульоны, копчености, маринады. Ограничивают соленые и острые продукты, натуральный кофе, грибные супы. Целесообразно использовать в питании БАДы – лайфпак юниор+, лайфпак сеньор, детокс+, куперс, урсул, мега, антиокс+, ламин вижион, нортия, нутримакс+, хромвитал+, гипер, мистик, пассилат, бьюти, шевитон, брейн-о-флекс, винэкс.

Противовирусное лечение

Показания к назначению противовирусной терапии:

  1. Наличие маркеров вирусной репликации – ДНК HBV и/или HBeAg, анти-HBc Ig М, РНК HCV, уровень ДНК и РНК вирусов («вирусная нагрузка» до 1 млн.)
  2. Уровень АлАТ от минимальной до умеренной.
  3. Низкий.
  4. Отсутствие холестаза и признаков цирроза печени с декомпенсацией.
  5. Генотип вируса.
  6. Результаты пункционной биопсии печени.

Противовирусная терапия хронического вирусного гепатита имеет противопоказания:

1.

Абсолютные:

  • высокая активность воспалительного процесса (АлАТ > 10);
  • декомпенсированный цирроз печени;
  • ОПН с уровнем креатинина выше 1,2 мг/л;
  • тяжелые поражения различных органов и систем с признаками декомпенсации;
  • аутоиммунные заболевания;
  • нейтропения (< 1500х109/л), лейкопения (< 2,5х109/л), тромбоцитопения (< 100000 х109/л);
  • иммуносупрессия (ВИЧ-инфекция, злокачественные опухоли, кахексия);
  • беременность;
  • непереносимость интерферонов;
  • ранний возраст пациентов.

2.

Относительные:

  • вирусная форма D;
  • эписиндром, фебрильные судороги;
  • наркомания.

Противовирусная терапия хронического вирусного гепатита имеет следующие критерии оценки эффективности ремиссий:

  1. Первичная: нормализация АлАТ в ходе терапии, подтвержденная двумя последовательными анализами с интервалом в 1 мес;
  2. Стабильная: нормальный уровень АлАТ в ходе первых 6 месяцев после лечения;
  3. Длительная: стабильная нормализация АлАТ в течение 24 мес. и более после терапии;
  4. Отсутствие ремиссии: случаи, когда спустя 3 месяца после начала терапии положительная динамика АлАТ отсутствует;
  5. Рецидив: повторное повышение АлАТ в ходе терапии или в ближайшие 6 мес. после окончания терапии;
  6. «Ускользание»: повторное повышение АлАТ еще в ходе лечения.

Дополнительные критерии оценки эффективности противовирусной и иммуномодулирующей терапии:

  • динамика виремии по обнаружению ДНК-HBV, РНК-HDV, РНК-HCV, РНК-HGV в количественной ПЦР (определение «вирусной нагрузки»);
  • динамика гистологической картины парных биопсий;
  • полная нормализация биохимических показателей крови и исчезновение маркеров репликации вируса;
  • неполная биохимическая или вирусологическая ремиссия: достижение эффекта только по одному виду обследования.
Читайте также:  Тимоловая проба: норма в крови у женщин, мужчин и детей, причины повышения

Ремиссия. В этой фазе медикаменты обычно не используются; при вялотекущем процессе используют гепатопротекторы: ЛИВ-52, сирепар, силибор, карсил, легалон, лепротек, гепабене, антраль, лиолив и др.

В фазу ремиссии пациенту с хроническим вирусным гепатитом показано санаторно-курортное лечение (минеральные воды, бальнеотерапия, грязелечение, физиотерапия и т.д.) под контролем функциональных проб печени.

В периоде реконвалесценции хронических вирусных гепатитов назначается фитотерапия (травы с противовоспалительным, желчегонным, спазмолитическим действием): зверобой, календула, чистотел, мята, спорыш.

(ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ВГА

Диагноз или причина заболевания В пользу диагноза
1. Острое респираторное заболеваниеДифференциальная  диагностика необходима только в начальный период заболевания ВГ, при котором не выражены катаральные проявления и после снижения температуры самочувствие ребенка не улучшается. Объективным симптомом ВГ является раннее увеличение печени   
2. Синдром Жильбера
 
Встречается в подростковом и молодом возрасте.  Заболевание характеризуется относительной недостаточностью фермента УДФГТ и повышением уровня непрямого билирубина в крови.
3. Острая кишечная инфекция
 
Дифференциальная диагностика требуется в начальный период заболевания ВГ, когда может быть диарейный синдром, который не имеет выраженности и купируется без лечения. Объективным симптомом является гепатомегалия
4. Гемолитические желтухи – Надпеченочные желтухиХарактеризуются повышением непрямого билирубина вследствие усиленного гемолиза, а также  желтухой на фоне анемии. Для гемолитических желтух не характерны синдромы паренхиматозного поражения печени (мезенхимально-воспалительный, цитолиз и холестаз).
5. Острый живот: аппендицит, мезаденит, панкреатит
 
При ВГ А, как правило, выраженной болезненности всего живота нет, лишь умеренная болезненность в области правого подреберья. Объективный симптом ВГ – гепатомегалия
6. Механические  желтухи:Возникают вследствие закупорки желчевыводящих путей камнями, клубком гельминтов, опухолью. При таких состояниях повышается общий билирубин за счет прямой фракции как при ВГ, но при этом активность трансаминаз, как правило, нормальное или слегка повышено и выражен чаще болевой синдром
7. Гепатиты при ряде инфекций, например: иерсиниоз, листериоз, лептоспироз, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция
 
Кроме клиники и лабораторных данных характерных для гепатита, при таких заболеваниях много других симптомов, в том числе лихорадка, как правило, продолжительная нежели при ВГ А и кроме гепатомегалии имеется поражение других систем и органов
8. Токсические поражения печени на фоне приема лекарств( например противотуберкулезные), токсических веществКлиника паренхиматозного поражения печени. Диффдиагностическим признаком служит исчезновение признаков заболевания после отмены вызвавшей причины

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму
×

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

<текстареа id="adve-action__description" class="form-control adve-action__it-description" name="DESCRIPTION" maxlength="255" rows="8" autocomplete="off" placeholder="Ваш диагноз, проблема" autofocus=""> Выберите интересующую область медициныАкушерство и гинекологияАллергологияАллергология детскаяАнгиохирургияВрожденные заболеванияГастроэнтерологияГастроэнтерология детскаяГематологияГематология детскаяДерматовенерологияДерматокосметологияДерматология детскаяИммунологияИнфекционные болезни у детейИнфекционные и паразитарные болезниКардиологияКардиология детскаяКардиохирургияКардиохирургия детскаяКомбустиологияКомбустиология детскаяМаммологияМедицинская реабилитацияНаркологияНеврологияНеврология детскаяНейрохирургияНеонатологияНеотложная медицинаНефрологияНефрология детскаяОнкогематологияОнкогематология детскаяОнкологияОнкология детскаяОрфанные заболеванияОториноларингологияОториноларингология детскаяОфтальмологияОфтальмология детскаяПаллиативная помощьПедиатрияПроктологияПрофессиональная патологияПсихиатрияПульмонологияПульмонология детскаяРадиологияРевматологияРевматология детскаяСтоматологияСтоматология детскаяСурдологияТоксикологияТоракальная хирургияТравматология и ортопедияТравматология и ортопедия детскаяТрансплантологияТрансплантология детскаяУрологияУрология детскаяФтизиатрияХирургияХирургия детскаяХирургия неонатальнаяЧелюстно-лицевая хирургияЭндокринологияЭндокринология детскаяЯдерная медицина

Как удобнее связаться с вами?

Укажите Ваш номер телефонаили электронный адресОтправить заявку на медтуризм
Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии
Главным критерием диагноза хронического гепатита С является наличие в крови HCV РНК свыше 6 месяцев [1,5,6,11].

Жалобы и анамнез. Хронический гепатит С протекает бессимптомно или малосимптомно и может сопровождаться такими неспецифичными симптомами как [4,5,6,10-15]:
·               усталость;
·               гриппоподобные симптомы;
·               боль в суставах;
·               нарушение сна и аппетита;
·               тошнота;
·               депрессия (оценивается у всех пациентов с использованием шкалы Бека).
Хронический гепатит С может быть ассоциирован с внепеченочными проявлениями, такими как:
·               депрессия (оценивается у всех пациентов с использованием шкалы Бека);
·               криоглобулинемия;
·               В-клеточные лимфопролиферативные заболевания;
·               поздняя кожная порфирия;
·               васкулиты;
·               красный плоский лишай;
·               синдром Шегрена;
·               гломерулонефрит;
·               сахарный диабет 2 типа.
При сборе анамнеза следует учитывать принадлежность к группам риска, таким как:
·               пациенты после гемотрансфузии;
·               пациенты после трансплантации органов и тканей;
·               лица с инвазивными (немедицинскими) манипуляциями в анамнезе;
·               потребители наркотиков;
·               лица с беспорядочными половыми связями;
·               пациенты, находящиеся на хроническом гемодиализе;
·               пациенты с онкогематологическими заболеваниями;
·               лица, живущие с ВИЧ и другими парентеральными инфекциями;
·               сексуальные партнеры лиц с ВГС;
·               медицинские работники;
·               дети, рожденные от HCV-инфицированных матерей;
·               лица с измененными ФПП.
 
Физикальное обследование на начальной стадии ХГС, как правило, патологии не выявляет, за исключением незначительной гепатомегалии.  По мере прогрессирования заболевания может отмечаться увеличение и уплотнение печени. Спленомегалия и другие стигмы хронического заболевания печени могут проявляться на более поздних стадиях [4,5,6,10-15].
Вирусный гепатит С преимущественно протекает бессимптомно. При переходе хронического гепатита С в цирроз в 6,4% случаев отмечаются симптомы, обусловленные дисфункцией печени и портальной гипертензией:
·               периферические отеки;
·               асцит;
·               желтуха;
·               кровоподтеки и кровотечения;
·               звездчатые гемангиомы (телеангиоэктазии);
·               выпадение волос на коже груди и живота (у мужчин);
·               гинекомастия;
·               варикозное расширение вен пищевода и желудка;
·               нарушение когнитивных функций, связанное с печеночной энцефалопатией. 
В ряде случаев ВГС выявляется у пациентов с ГЦК, которая часто маскируется проявлениями ЦП и только в продвинутых стадиях может вызывать или усугубить ухудшение функции печени (желтуха, асцит, печеночная энцефалопатия), боли, астенизацию и потерю веса. 
 
Лабораторные исследования [1,4-6,11]:
Лицам, принадлежащим к группам риска, необходим профилактический скрининг на наличие ВГС (anti-HCV). Для скрининга ВГС в качестве альтернативы определения anti-HCV в сыворотке и плазме, полученной с помощью венепункции, могут использоваться валидизированные тесты с исследованием пятен цельной крови, экспресс-тесты сыворотки и плазмы крови из пальца, а также экспресс-тесты содержимого десневой борозды, слюны (А1) [1,4-6,11].

Исследования, необходимые для всех пациентов с ВГС включают ОАК с подсчетом тромбоцитов, в котором могут быть выявлены анемия (в результате гиперспленизма, кровотечений из ВРВ), лейкопения, тромбоцитопения (вследствие гиперспленизма и прямого миелодепрессивного влияния ВГС), ускорение СОЭ (при инфекционных осложнениях) [1,4-6,11]. Биохимический профиль включает определение показателей АЛТ, АСТ, ГГТП, альбумина, билирубина, щелочной фосфатазы, МНО или ПВ, а также рутинных (глюкозы, креатинина, холестерина) и некоторых специфических показателей, таких как, гамма-глобулины, IgG (скрининг аутоиммунного гепатита), сывороточное железо и ферритин (скрининг гемохроматоза и вторичной перегрузки железом), церулоплазмин (скрининг болезни Вильсона-Коновалова), АФП (скрининг ГЦК). Активность АЛТ и АСТ может быть минимальной (< ВГН), слабовыраженной (< 5 ВГН), умеренной (5-10 ВГН), выраженной (> 10 ВГН) и не всегда коррелирует с гистологической активностью. Уровень билирубина при ХГС, как правило, нормальный. Его увеличение может наблюдаться при остром гепатите или свидетельствовать об ухудшении деятельности печени на поздней стадии заболевания, что также сопровождается снижением уровня альбумина и увеличением МНО или ПВ. Показатели ЩФ и ГГТП могут увеличиваться при остром гепатите и оставаться на уровне нормы при хроническом. В план обследования включаются также ОАМ, копрограмма [1,4-6, 11].

Читайте также:  Профилактика дизентерии: какие методы включает в себя

Биомаркеры определяются с помощью лабораторных тестов и позволяют оценить активность некровоспалительного процесса (Акти Тест и аналоги) и выраженность фиброза печени (Фибро Тест и аналоги). Интерпретация результатов биомаркерных тестов приведена в Таблицах 1 и 2 [1,4-15].
 
Таблица 1. Интерпретация результатов Акти Тест

Степень некровоспалительной активности по METAVIRРезультаты Акти Тест
А00,00 – 0,17
А0 – А10,18 – 0,29
А10,30 – 0,36
А1 – А20,37 – 0,52
А20,53 – 0,60
А2 – А30,61 – 0,62
А30,63 – 1,00

Таблица 2. Интерпретация результатов Фибро Тест

Результаты Фибро ТестMETAVIRKnodellIshak
0,00 – 0,21F0F0F0
0,22 – 0,27F0-F1F0-F1F1
0,28 – 0,31F1F1F2
0,32 – 0,48F1-2F1-F3F2-3
0,49 – 0,58F2F1-F3F3
0,59 – 0,72F3F3F4
0,73 – 0,74F3-4F3-F4F5
0,75 – 1,00F4F4F6

Серологические исследования (ИХА/ИФА) включают определение anti-HCV, маркеры других парентеральных инфекций таких как ВГВ (HBsAg, HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc total/IgM), ВГD (anti-HDV у носителей HBsAg), ВИЧ (anti-HIV), а также (при подозрении на острый гепатит) ВГА (anti-HAV) и ВГЕ (anti-HEV) [1,11].

Молекулярная диагностика включает качественное определение HCV РНК с помощью высокочувствительной ПЦР в режиме реального времени с нижним лимитом определения 15 МЕ/мл на автоматических анализаторах закрытого типа. Границу между высокой и низкой вирусной нагрузкой HCV следует принимать 400 000 МЕ/мл. При невозможности проведения ПЦР в качестве альтернативы может использоваться определение HCV core Ag [1,4-6, 11].
В целом, этиологическая диагностика ВГС проводится исходя из следующих принципов (А1):
·               определение anti-HCV – первая линия диагностики ВГС;
·               в случае подозрения на острый ВГС или у иммуносупрессивных пациентов необходимо определение HCV РНК;
·               если тест на anti-HCV положительный, необходимо определить HCV РНК, чувствительным молекулярным методом;
·               пациенты с положительным тестом anti-HCV и отрицательным молекулярным тестом на HCV РНК должны быть протестированы на HCV РНК с использованием высокочувствительной ПЦР через 3 месяца для подтверждения элиминации вируса;
·               интерпретация результатов ИХА/ИФА и ПЦР представлена в Таблице 3.
 
Таблица 3. Интерпретация результатов ИХА/ИФА и ПЦР

МаркерыИнтерпретацияДальнейшая тактика
anti-HCV (+)
HCV РНК (+)
•       ВГС
 
Установление активности и стадии заболевания, показаний к ПВТ
anti-HCV (–)
HCV РНК (+)
 
•       Лабораторная ошибка
•       ОГС в первые недели (ИФА + в 50% в момент острых проявлений, поэтому ПЦР при подозрении на ОГС проводится во всех, в том числе, ИФА– случаях
•       ВГС у лиц с иммуносупрессией (пациенты, получающие иммуносупрессивные препараты, находящиеся на гемодиализе, после трансплантации, с ВИЧ-инфекцией)
ИФА и ПЦР в динамике
 
anti-HCV (+)
HCV РНК
(–)
 
•       Выздоровевшие пациенты после перенесенного гепатита С (пастинфекция)
•       Ложноположительный результат ИФА
•       Пассивно приобретенные антитела во время гемотрансфузии
•       Пассивно приобретенные ребенком антитела матери
•       Интермиттирующая виремия
•       Низкая ВН < лимита определения
ПЦР через 3 месяца для подтверждения элиминации вируса

Помимо лабораторных исследований, обязательных для всех пациентов с ВГС, перед планируемой ПВТ проводят [1,4-6, 11]:
·               количественное определение HCV РНК с помощью высокочувствительной ПЦР в режиме реального времени с нижним лимитом определения 15 МЕ/мл на автоматическом анализаторе закрытого типа;
·               определение генотипа ВГС с помощью ПЦР, и в случае 1 генотипа – определение субтипа (1a или 1b) (в настоящее время известно 6 различных типов вируса, которые обозначаются цифрами от 1 до 6, а также существует подтипы, обозначаемые буквами; на территории РК преимущественно распространены генотипы 1b, 2 и 3);
·               при наличии возможности – определение резистентных вариантов HCV к NS5A ингибиторам в случаях терапии с использованием ПАПД, особенно при планировании повторной ПВТ;
·               функциональные пробы щитовидной железы (ТТГ) в случае ПВТ с использованием Peg-IFNα;
·               тест на беременность.

Инструментальные исследования:
Радиологические исследования (в первую очередь УЗИ) позволяют идентифицировать признаки стеатоза, выраженного фиброза и перехода в цирроз печени (закругление контуров печени, неравномерность поверхности и крупнозернистость паренхимы печени), признаки портальной гипертензии и тромбоза (увеличение диаметра, кавернозная трансформация, наличие тромбов воротной и селезеночной вен, асцит, спленомегалия), а также наличие объемных образований (ГЦК). Могут использоваться и другие визуализирующие технологии (КТ, МРТ) [4-6, 11].
Эндоскопические исследования. ЭГДС позволяет выявить такие признаки портальной гипертензии как варикозное расширение вен (пищевода и желудка) и портальную гастропатию у пациентов с циррозом печени в исходе ХГС [4-6, 11].

Исследование стадии фиброза. Оценка тяжести заболевания печени должна проводиться до ПВТ. Выявление пациентов с циррозом печени имеет особое значение, так как эффективность ПВТ обратно пропорциональна стадии фиброза. Отсутствие выраженного фиброза имеет значение при принятии решения о времени начала ПВТ. Пациенты с явными клиническими признаками цирроза не нуждаются в биопсии печени для оценки стадии фиброза. Пациенты с признаками цирроза печени должны быть обследованы на ГЦК. Выраженный фиброз может быть у пациентов с нормальной активностью АЛТ, поэтому оценка степени тяжести заболевания должна проводиться независимо от показателей АЛТ. LBx остается эталонным методом оценки стадии фиброза печени. Риск тяжелых осложнений при биопсии очень низок (от 1/4000 до 1/10000). У пациентов с нарушением свертываемости крови можно использовать трансъюгулярную биопсию печени с одновременной оценкой давления в портальной вене [4-6, 11].
При ХГС альтернативные, неинвазивные методы (непрямая эластография и биомаркеры) могут быть использованы вместо биопсии.
Непрямая эластография может быть использована для оценки стадии фиброза печени у пациентов с ХГС, но необходимо учитывать факторы, которые могут повлиять на достоверность результатов, например, выраженная активность заболевания, ожирение.
Оба метода (непрямая эластография и биомаркеры) точны при оценке цирроза и нулевого фиброза, но менее точны при промежуточных стадиях фиброза. Комбинирование биомаркеров и непрямой эластографии повышает точность оценки стадии фиброза и уменьшает необходимость в проведении пункционной биопсии. В случае противоречивых результатов биомаркеров и непрямой эластографии, можно использовать пункционную биопсию печени. Гистологическая оценка также необходима при смешанной этиологии (например, ВГС с ВГВ, метаболическим синдромом, алкоголизмом или аутоиммунными заболеваниями) [4-6, 11-15].

Пункционная биопсия печени (ПБП) – относительно безопасный метод оценки морфологических изменений печени у пациентов с ХГС. ПБП позволяет оценить выраженность фибротического процесса и некровоспалительных изменений. Результаты ПБП легко интерпретируются и поддаются полуколичественной оценке. ПБП проводится в динамике с целью оценки прогрессирования поражения печени при ХГС. ПБП – единственный доступный метод, позволяющий оценить вклад сопутствующих заболеваний (стеатогепатит, гемохроматоз, аутоиммунный гепатит и т.д.) в патологическом процессе и их влияние на течение и эффективность лечения ХГС. ПБП имеет ряд ограничений и недостатков, в частности, опыт врача, проводящего пункцию, и морфолога, объем образцов, инвазивность и дискомфорт для пациентов, риск осложнений. ПБП требует выполнения в условиях специализированных отделений стационаров. Интерпретация результатов ПБП представлена в Таблицах 4 и 5 [4-6,11-15].
 
Таблица 4. Морфологическая диагностика степени некровоспалительной активности гепатита

Читайте также:  Цирроз печени: фото больных людей, печени, языка, кала
Диагноз гистологическийMETAVIRKnodell (IV)Ishak
ХГ минимальной активностиА10-30-3
ХГ слабовыраженной активностиА14-54-6
ХГ умеренной активностиА26-97-9
ХГ выраженной активностиА310-1210-15
ХГ выраженной активности с мостовидными некрозамиА313-1816-18

Таблица 5

. Морфологическая диагностика стадии заболевания печени (выраженности фиброза)

Стадия фиброзаMETAVIR*Knodell (IV)Ishak
Нет фиброзаF000
Портальный фиброз нескольких портальных трактовF111
Портальный фиброз большинства портальных трактовF112
Несколько мостовидных фиброзных септF233
Много мостовидных фиброзных септF334
Неполный циррозF445
Полностью сформировавшийся циррозF446

*Для определения стадии заболевания печени чаще применяется шкала METAVIR

Измерение эластичности печени (непрямая эластография или эластометрия) позволяет судить об изменении эластических свойств печени на основании отраженных вибрационных импульсов и последующего их компьютерного анализа. Общепринятой валидизированной методикой является непрямая эластография с помощью аппарата «FibroScan» с интерпретацией результатов согласно Таблице 6 [17].
 
Таблица 6. Интерпретация результатов непрямой эластографии печени

Гистологические данныеРезультаты непрямой эластометрии печени на аппарате «FibroScan»
Стадия фиброза по METAVIRРазмах значений, кПаДиагностическая точность, %
F01,5 – 5,888,6
F15,9 – 7,287,2
F27,3 – 9,593,2
F39,6 – 12,490,9
F4Более 12,495,5

К преимуществам метода относятся:
·               неинвазивность;
·               воспроизводимость;
·               больший чем при биопсии оцениваемый объем ткани печени (в 100-200 раз больше);
·               быстрота и удобство применения;
·               немедленный результат;
·               оценка эффективности терапии;
·               возможность обследования детей.

Интерпретация результатов эластометрии затруднена в случаях:
·               избыточного веса (ИМТ>35 кг/м2);
·               выраженного стеатоза печени;
·               высокой биохимической активности (АЛТ или АСТ выше ВГН в 3 и более раз);
·               выраженного холестаза;
·               застойной сердечной недостаточности.

Критерии успешного результата исследования:
·               интерквартильный коэффициент (IQR) – не более 30% показателя эластичности;
·               не менее 10 достоверных измерений в одной точке исследования;
·               не менее 60% успешных измерений.
  При избыточной массе тела, жировом гепатозе целесообразно выполнение эластометрии с применением XL-датчика.
 
Показания для консультации специалистов:
·               консультация эндокринолога – при нарушениях углеводного обмена и других проявлениях метаболического синдрома, патологии щитовидной железы (особенно в контексте ПВТ на основе Peg-IFNα);
·               консультация офтальмолога (состояние глазного дна) – до и во время ПВТ на основе Peg-IFNα;
·               консультация психиатра – при подозрении на депрессию;
·               консультация дерматолога/аллерголога/ревматолога – при наличии кожных/аллергических и аутоиммунных реакций;
·               консультация онколога – при подозрении на ГЦК;
·               консультация других специалистов – по клиническим показаниям.
 
Диагностический алгоритм:
Алгоритм диагностики вирусного гепатита С представлен на схеме 1.

Схема 1. Алгоритм диагностики вирусного гепатита С
 

Классификация

 

Классификация хронических гепатитов и цирроза печени (принята конгрессом гепатологов, Лос-Анджелес 1994).

По этиологии:

– аутоиммунный;

– хронический вирусный гепатит (с указанием вызвавшего его вируса В, С, Д);

– хронический вирусный гепатит (не идентифицируемый);

– хронический гепатит (не идентифицируемый ни как аутоиммунный, ни как вирусный);

– хронический медикаментозный, лекарственно-индуцированный гепатит;

– первичный билиарный цирроз;

– первичный склерозирующий холангит;

– болезнь Вильсона-Коновалова;

– болезнь недостаточности ά1 антитрипсина.

По морфологии:

– микронодулярный (мелкоузелковый);

– макронодулярный (крупноузелковый);

– смешанный (макро- и микронодулярный);

– причина не установлена.

По активности:

– неактивный;

– активный (минимальная степень активности, умеренная степень активности, резко выраженная степень активности).

Лекарственная терапия

С целью купирования симптомов холестаза используют различные группы адсорбентов (холестирамин, билигнин, полифепан), а также гептрал и производные урсодезоксихолевой кислоты – урсосан, урсофальк, влияющих на состав желчи, всасывание и секрехолестерина, стабилизацию клеточных мембран. Урсосан и урсофальк обладают и холитолитическим действием. При отсутствии эффекта от данной терапии целесообразно назначение сеансов гемо- и плазмосорбции.

При выраженном цитолизе и нарушении белково-синтетической, детоксикационной функций печени патогенетическая терапия хронического гепатита проводится с использованием внутривенного введения дезинтоксикационных средств (полиионных буферных растворов, 5% раствора глюкозы, раствор реамберина), белковых препаратов (10-20% раствора альбумина, плазмы, свежегепаринизированной крови, факторов свертывания), растворов аминокислот для парентерального питания (альвезина, аминофузина, гепастерила, гепастерила А, аминостерила-ГЕП) и методов экстракорпоральной детоксикации.

Длительно сохраняющийся цитолиз (активность трансфераз 1000-1500 ед/л и более), наличие выраженного аутоиммунного компонента являются показанием для проведения противовоспалительной терапии глюкокортикоидами. Лечение проводят с помощью преднизолона, который назначается из расчета 1,5-2,0 мг/кг с постепенным снижением дозы под контролем биохимических показателей. Снижение дозы следует начинать с 5-7-го дня от начала терапии, сначала по 10-20 мг, а затем по 5-10 мг в неделю до поддерживающей дозы 0,5 мг/кг. Длительность курса – 2-6 нед, но в отдельных случаях возможна и более.

Таблица. Препараты лечения хронических гепатитов

Тип заболевания

Используемые препараты

ХГB

ИФНα + циклоферон;

ИФНα + ламивудин (или рибавирин)

ХГC

ИФНα + ламивудин (или ремантадин, рибовирин, циклоферон);

ИФНα+ урсофальк (или урососан);

ИФНα + фосфоглив

Аутоиммунный гепатит

Делагил 0,25-0,5 г/сут или азатиоприн 50 мг/сут + преднизолон 15-30 мг/сут

ХГ с преобладанием цитолитического компонента

ИФНα + ламивудин

ХГ с преобладанием холестатического компонента

ИФНα + урсофальк; ИФНα + гептрал

Таблица. Лекарства, применяемые в лечении хронического гепатита

Группы препаратов

Название препарата

Действие

1

2

3

Рекомбинантные интерфероны

— – пег-интерферон (пегинтрон);

— реаферон;

— роферон А;

— виферон;

— велферон;

— интрон А;

— реальдирон

— – антипролиферативное;

— противовирусное;

— антифибротическое;

— иммуномодулирующее

Интерлейкины

— – интерлейкин-1 (беталейкин);

— интерлейкин-2 (ронколейкин);

— интерлейкин-12

– иммунокорригирующее

Индукторы интерферона (синтетические)

— – циклоферон;

— неовир;

— амиксин;

— камедон;

— полудан

– иммуномодулирующее

1

2

3

Индукторы интерферона (природные)

– мегасин;

ларифан;

ридостин;

гозалидон

– иммуномодулирующее

Тиопоэтины – органические соли

– моликсан;

глутоксим;

фосфоглив

– метаболическое

Препараты разных групп

– ганцикловир;

фамцикловир;

рибавирин;

ремантадин;

ламивудин

– противовирусное

Противовирусные препараты в терапии детей ХГ B и ХГ C

Название

Суточная доза

Способ введения и кратность

Длительность курса

ХГB

ХГC

Виферон

до 3-х лет – 1 млн. ед.; старше 3-х лет – 2 млн. ед.

Per rectum 2 р с интервалом 12 ч, 3 раза в неделю

6 мес

9-12 мес

Реаферон (интрон А, реальдирон, веллферон)

3 млн/м2 площади поверхности тела

в/м, 1 раз в сутки, 3 раза в неделю

6 мес

9-12 мес

Циклоферон

6-10 мг/кг массы тела

в/м, внутрь, 1 р в сутки, через 48-72 ч

2 мес

2 мес

Рибавирин

старше 10 лет – 1000 мг/сут

внутрь, 2 раза в сутки, ежедневно

6 мес

9-12 мес

Ламивудин

до 12 лет – 3 мг/кг массы тела (не > 100 мг); старше 12 лет – 100 мг

внутрь, 1 раз в сутки, ежедневно

6 мес

9-12 мес

Лечение в фазу обострения включает в себя противовирусные и иммуномодулирующие препараты.

Источники

  • https://www.medmoon.ru/rebenok/hronicheskij_virusnyj_gepatit_u_detei.html
  • https://doctorsemash.com/hcv-easl-2018/
  • https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B2%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%81%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B3%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%82-%D0%B0-%D1%83-%D0%B4%D0%B5%D1%82%D0%B5%D0%B9/13833
  • https://diseases.medelement.com/disease/%D1%85%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-%D0%B2%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%81%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B3%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%82-%D1%81-%D1%83-%D0%B2%D0%B7%D1%80%D0%BE%D1%81%D0%BB%D1%8B%D1%85-2017/15034
  • https://diseases.medelement.com/disease/%D1%85%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-%D0%B3%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%82/13500

голоса
Рейтинг статьи

Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
0
Оставьте комментарий! Напишите, что думаете по поводу статьи.x
()
x